Flozyny w diabetologii rozszerzyły możliwości leczenia

Puls Medycyny: Wraz z pojawieniem się tej grupy leków nastąpił przełom w leczeniu pacjentów z cukrzycą, ale także z chorobami układu sercowo-naczyniowego i nerek. Dlaczego?

Prof. Grzegorz Dzida: Ponieważ flozyny pozwoliły spojrzeć na leczenie pacjentów z całkiem innej perspektywy, dając też całkiem nowe cele terapeutyczne.

Zaczynając od początku, trzeba podkreślić, że koncepcja leczenia cukrzycy poprzez wywoływanie cukromoczu jest dosyć nowym podejściem. Taką możliwość leczenia opracowywano dość długo. Pierwszy lek z grupy inhibitorów SGLT2 (flozyn) — dapagliflozynę wprowadzono na rynek w 2013 r. Wtedy diabetologia nieco ostrożnie podchodziła do tej klasy leków. Wcześniej bowiem wiadomo było, że floryzyną, czyli cząsteczką macierzystą dla flozyn wywoływano cukrzycę doświadczalną. Sama floryzyna jako związek chemiczny była zresztą dobrze znana, ponieważ już w XIX w. stosowano ją w ogrodnictwie do przyspieszenia kwitnienia jabłoni.

Trzeba przypomnieć, że jednym z patomechanizmów wiodących do cukrzycy jest nadmierna resorpcja cukru w nerkach, czyli takie jego „oszczędzanie”. Z tego powstała koncepcja, żeby przeciwdziałać jego nadmiernemu wchłanianiu w nerkach poprzez wywołanie cukromoczu. Tu dochodzimy do działania flozyn, które blokują w nerkach pewne białko, a ono zwrotnie wychwytuje glukozę i sód z moczu pierwotnego. Ostatecznie prowadzi to do tego, że glukoza jest wydalana z moczem, czyli mamy tzw. cukromocz.

Co ostatecznie zadecydowało o uznaniu skuteczności flozyn w terapii chorych na cukrzycę?

Tak jak wspomniałem, początkowo do dapagliflozyny podchodzono z pewną rezerwą, ale to się znacząco zmieniło w 2015 r., gdy ogłoszono wyniki badania dotyczącego bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego stosowania empagliflozyny. Udowodniły one, że stosowanie leku u chorych z rozwiniętą cukrzycą oraz chorobą układu sercowo-naczyniowego istotnie redukuje ryzyko zgonów kardiologicznych (o niemal 40 proc.). Tak nieoczekiwane wyniki rozbudziły wielkie nadzieje i zainteresowanie nie tylko diabetologów, ale również kardiologów.

Empagliflozyna nie była jeszcze dostępna na rynku, ale stała się objawieniem dla klinicystów. Co więcej, okazało się, że stosowana do obniżenia poziomu cukru poprzez wspomniane wywołanie cukromoczu chroni oprócz serca również nerki. Dowiedzieliśmy się więc, że wywołanie cukromoczu działa nefroprotekcyjnie. Po tym badaniu nastąpiły kolejne potwierdzające ten fakt, m.in. badanie CANVAS z kanagliflozyną i następne DECLERE-TIMI z dapagliflozyną.

Co istotne, potem producent kanagliflozyny zdecydował się na jeszcze dokładniejsze zbadanie działania nefroprotekcyjnego w cukrzycy i zaprojektował badanie CREDENCE. Jego wyniki wskazywały, że u pacjentów z cukrzycą typu 2 i cukrzycową chorobą nerek podanie tej flozyny (kanagliflozyny) nie tylko chroni nerki, ale też zmniejsza śmiertelność.

Dostarczono więc kolejny silny dowód na to, że flozyny mają działanie chroniące nerki. A w przypadku samej kanagliflozyny uzyskano wówczas najsilniejsze dowody na to, że stosowanie jej u pacjentów z chorymi nerkami, z niewydolnością nerek jest absolutnie wskazane.

Warto podkreślić, że, jeżeli funkcja nerek jest już osłabiona, filtracja kłębkowa jest zmniejszona, to leki z tej grupy stosujemy nie po to, żeby wywołać cukromocz — ten zresztą jest wtedy znikomy — ale w celu protekcji nerek. Flozyny nie mają wtedy swojego działania obniżającego cukier, tylko chroniące nerki.

Mamy już 10-letnie doświadczenie ze stosowaniem tej grupy leków. Jaką obecnie odgrywa ona rolę w diabetologii?

Kluczową. Późniejsze badania pokazały, że flozyny powinny być lekami pierwszego wyboru w leczeniu niewydolności serca. Stały się więc nie tylko lekami diabetologicznymi, ale bardzo istotnymi lekami w kardiologii i nefrologii. A jestem przekonany, że flozyny jeszcze mogą nas w przyszłości zaskoczyć.

Wracając do ich obecnej pozycji i abstrahując od kardiologii, gdzie w niewydolności serca są to leki pierwszego rzutu, a w nefrologii to leki konieczne do podtrzymania funkcji nerek i odłożenia dializ w czasie bądź im zapobieżenia... To w terapii pacjentów z cukrzycą flozyny są lekami podawanymi coraz wcześniej.

Ponieważ mają już udowodnione działanie w prewencji powikłań, to można powiedzieć, że najlepsze dla nich miejsce nie jest wtedy, gdy gasimy „pożar”, czyli gdy dochodzi do niewydolność serca czy nerek, ale na zdecydowanie wcześniejszym etapie cukrzycy. Wtedy za ich pomocą możemy sprawić, że te „pożary” się nie pojawią. Bardzo ważne jest to, żeby pamiętać, iż powikłania cukrzycy są potencjalnie śmiertelne, zaś wczesne zastosowanie flozyn u pacjenta z cukrzycą przyniesie największe korzyści długoterminowe.

Myślę, że można powiedzieć, że to są też leki dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, którzy jako pierwsi zazwyczaj rozpoznają cukrzycę. Mając na uwadze korzyści, jakie pacjent może zyskać dzięki wczesnemu podaniu flozyn, ci specjaliści powinni proponować je chorym. Tak, by już we wczesnym etapie choroby mieli bardzo dobre i skuteczne leczenie.

Otwarte pozostaje pytanie, czy w przypadku flozyn obserwujemy efekt klasy. Dane z wielkich badań klinicznych przemawiają za tym, że nie — nie wszystkie flozyny są takie same. W największym stopniu efekt klasy dotyczy działania prewencyjnego i leczniczego w niewydolności serca, w innych aspektach stosowania flozyn takiego efektu się nie obserwuje.

Czy flozyny można proponować wszystkim chorym na cukrzycę?

One nie są oficjalnie zarejestrowane dla pacjentów poniżej 18. r.ż. Możemy więc je stosować u osób dorosłych. Gdy wprowadzano flozyny, nie było jeszcze badań potwierdzających skuteczność i bezpieczeństwo ich stosowania u seniorów powyżej 75. r.ż. W tej chwili już tych ograniczeń wiekowych nie ma. Mogą więc przyjmować je osoby w podeszłym wieku, ale u osób powyżej 75 plus należy wziąć pod uwagę zwiększone ryzyko zmniejszenia objętości płynu. W stosowaniu flozyn to nie wiek biologiczny decyduje, ale możliwość samodzielnego zachowania higieny i zapewnienie przyjmowania zwiększonej ilości płynów przez pacjenta, które pozwala uzupełnić ten ubytek płynów wywołany przez flozyny.

W tym kontekście olbrzymią rolę odgrywa edukacja pacjenta. Przepisując leki, specjalista musi dokładnie poinformować chorego, jaki jest mechanizm ich działania. Tak, żeby on rozumiał, że cukier pojawi się w moczu, czyli jak zrobi badanie moczu, to wykaże ono obecność cukru. Pacjent musi też wiedzieć, że cukromocz powoduje skłonność do infekcji grzybiczych okolic zewnętrznych narządów płciowych oraz że bardzo ważną rolę odgrywa zwiększone przyjmowanie płynów.

* Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Dzida 
jest specjalistą w dziedzinie chorób wewnętrznych, hipertensjologii i diabetologii w Katedrze i Klinice Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Prof. Zozulińska-Ziółkiewicz, nie ma możliwości skutecznego leczenia insuliną bez dobrze prowadzonej kontroli glikemii