Ekspertka: tylko nieliczne leki są przeciwwskazane w okresie karmienia piersią

Jak istotny z punktu widzenia praktyki klinicznej jest problem farmakoterapii w okresie karmienia piersią?

Z pewnością jest to problem wart dostrzeżenia i szerszej dyskusji. Większość leków niesie ze sobą różne poziomy ryzyka dla niemowlęcia karmionego piersią. Ryzyko to nie powinno być wyolbrzymiane, ponieważ noworodki i niemowlęta w większości przypadków otrzymują znacznie niższą dawkę z mlekiem matki w porównaniu ze znaną, bezpieczną dawką tego samego leku stosowaną w pediatrii. Niektóre leki mogą być przeciwwskazane lub nie są jeszcze odpowiednio zbadane, dlatego pozostaje przyjąć generalną zasadę, że podczas karmienia piersią należy unikać leków.

Jeżeli terapia jest konieczna, trzeba pamiętać, że istnieje możliwość wyboru preparatu o na tyle korzystnych parametrach farmakokinetycznych, iż nie będzie on wywierał istotnego negatywnego wpływu na karmione piersią dziecko. Należy tu też wziąć pod uwagę korzyści karmienia naturalnego, utracone wskutek decyzji o jego wstrzymaniu, a także ryzyko zastosowania mieszanki mlekozastępczej, produkowanej zazwyczaj na bazie mleka krowiego.

Z punktu widzenia praktyki klinicznej problemem jest nie tyle przyjmowanie leków przez kobietę karmiącą, ile fakt, że nader często bywa ono powodem przerwania karmienia naturalnego. Znajomość podstawowych parametrów farmakokinetycznych preparatu pozwoli lekarzowi dobrać optymalną drogę podania leku oraz udzielić wskazówek co do modyfikacji schematu karmienia dziecka.

Co mówią badania i praktyka o farmakokinetyce leków w okresie laktacji? Co decyduje o przenikaniu substancji leczniczej do mleka matki?

Warto pamiętać, że w kontekście oszacowania bezpieczeństwa farmakoterapii okres ciąży i laktacji należy traktować odrębnie. W przeciwieństwie do płodu, dziecko karmione piersią jest w dużym stopniu chronione przez liczne bariery biologiczne przed przeniknięciem leków do jego organizmu.

Najważniejszym parametrem decydującym o stopniu przenikania leku z krwi matki do jej pokarmu jest stężenie wolnego leku w surowicy krwi kobiety. Na to stężenie wpływa wiele czynników, przede wszystkim dawka leku (im wyższa, tym większe stężenie) i droga jego podania. Preparaty podawane dożylnie i domięśniowo przenikają do krwi i pokarmu w większym stopniu niż leki stosowane doustnie. Leki zastosowane wziewnie i miejscowo (na skórę lub do worka spojówkowego) przenikają w znikomym stopniu.

Istotne znaczenie mają także właściwości chemiczne substancji: do krwi i pokarmu matki łatwiej przenikają preparaty o małej cząsteczce, słabo wiążące się z białkami oraz leki o wysokiej lipofilności. Znaczenie ma też pH preparatu leczniczego, ponieważ pH zarówno surowicy krwi matki, jak i mleka są od niego różne.

Niemal cała wiedza o oddziaływaniu leków na organizm karmionego piersią dziecka pochodzi z obserwacji, czyli z opisów przypadków. Jak już jednak wspomniałam, precyzyjna analiza parametrów farmakokinetycznych danego leku pozwala przewidzieć, czy będzie on bezpieczny dla matki karmiącej i jej dziecka. Przydatnym narzędziem, będącym źródłem wiedzy w tym zakresie, jest np. baza LactMed (Drugs and Lactation Database), zawierająca charakterystykę większości stosowanych leków. Baza zawiera dane o Tmax, Cmax, pH leku, objętości jego dystrybucji, wskaźniku M/P (odzwierciedlającym wielkość transportu leku z krwi do mleka) oraz stopniu wiązania leku z białkami krwi matki.

Przydatnym parametrem określającym bezpieczeństwo leku przyjmowanego przez matkę dla karmionego piersią dziecka, podawanym w bazie LactMed, jest RID (Relative Infant Dose). Wskaźnik ten określa, jaki odsetek dawki leku podany matce jest przyswajany przez dziecko. Leki o RID <10 proc. są z zasady bezpieczne dla noworodków urodzonych o czasie. W przypadku wcześniaków korzystniejsze są leki o znacznie niższym współczynniku RID.

Tutaj warto zrobić zastrzeżenie, że dane o bezpieczeństwie leku podczas karmienia piersią, zamieszczone w bazie LactMed, są w wielu przypadkach rozbieżne z zapisami w Charakterystyce produktu leczniczego (ChPL). Jednakże dzięki rozwojowi farmakokinetyki i licznym obserwacjom klinicznym coraz więcej wiemy o lekach i ich funkcjonowaniu w ustroju.

Lekarze ordynujący leki kobiecie karmiącej mają możliwość wyboru pomiędzy preparatami o różnych parametrach farmakologicznych. Należy mieć świadomość, że niemal każdy lek będzie przenikał do mleka matki, pytanie tylko, w jakim stężeniu i w jaki sposób wpłynie na dobrostan dziecka i sam proces laktacji.

Reasumując, kobiecie karmiącej można ordynować leki, ale powinien temu towarzyszyć namysł, czy farmakoterapia jest konieczna. Jeśli tak, należy dokonać wyboru odpowiedniego preparatu i schematu jego stosowania oraz ustalić z matką staranną obserwację dziecka.

Czy istnieją grupy leków, których stosowanie u matek karmiących jest względnie lub bezwzględnie niewskazane?

Zgodnie z klasyfikacją Kategorii Ryzyka Laktacyjnego według prof. Hale’a, leki zaliczane są do 5 grup:

• kategoria L1 — leki najbezpieczniejsze,
• kategoria L2 — leki bezpieczne,
• kategoria L3 — leki prawdopodobnie bezpieczne,
• kategoria L4 — leki potencjalnie niebezpieczne,
• kategoria L5 — leki niebezpieczne i przeciwwskazane.

Terapia przeciwnowotworowa cytostatykami i antymetabolitami, leczenie lekami psychotropowymi z kategorii L5 oraz uzależnienie od alkoholu i narkotyków w okresie czynnym stanowią przeciwwskazania do karmienia piersią. Wskazaniem do izolacji dziecka od matki jest jej terapia lub diagnostyka preparatami radioaktywnymi (z wyjątkiem technetu 99, który przy zachowaniu odpowiedniej ostrożności może być zastosowany u kobiety karmiącej piersią) — do zaniku radioaktywności.

Jak więc widać, do kategorii L5 zakwalifikowano nieliczne leki. Preparaty z pozostałych kategorii można ordynować kobiecie karmiącej, choć w przypadku części z nich jest to obarczone koniecznością zwiększonego nadzoru dziecka. W przypadku substancji leczniczych z kategorii L4 rodzice muszą zostać uświadomieni o potencjalnym ryzyku zdrowotnym dla dziecka, aby mogli podjąć świadomą i przemyślaną decyzję. Warto też, by lekarz, zanim zaleci im przerwanie laktacji, rozważył, czy istnieje możliwość zamiany leku na taki o bardziej korzystnym profilu farmakokinetycznym.

Preparaty z kategorii L3 są określane jako leki, których stosowanie w okresie laktacji wiąże się z potencjalnym ryzykiem dla dziecka oraz koniecznością stałej obserwacji jego stanu zdrowia w kierunku potencjalnych działań niepożądanych. Nie są to jednak leki przeciwwskazane dla matek karmiących, stąd też lekarze są zwykle bardziej skłonni do rekomendowania zachowania karmienia naturalnego. Przykładowo, do tej kategorii zaliczono wiele leków stosowanych w terapii padaczki. Ich zażywanie nie wiąże się z negatywnymi skutkami dla dziecka, również w zakresie jego rozwoju intelektualnego.

Niekiedy wątpliwości dotyczą stosowania antybiotyków i leków przeciwbólowych u kobiet karmiących. Chciałabym podkreślić, że w grupie antybiotyków nie zidentyfikowano preparatów bezwzględnie przeciwwskazanych w okresie laktacji. Oczywiście, nie oznacza to, że można swobodnie stosować każdy antybiotyk, np. z grupy makrolidów rekomendowane jest stosowanie erytromycyny. Przede wszystkim jednak chciałabym podkreślić, że całkowicie bezpieczne dla matek karmiących i ich dzieci są antybiotyki beta-laktamowe, a więc penicylina i pochodne, ponadto cefalosporyny, a nawet karbapenemy, czyli leki o wyraźnie zdefiniowanych wskazaniach ze względu na swoją siłę działania.

Pewne kontrowersje narosły wokół stosowania antybiotyków aminoglikozydowych, np. gentamycyny i amikacyny, które ze względu na potencjalne działanie nefrotoksyczne (zgodnie z ChPL) nie powinny być włączane u kobiet karmiących. Tymczasem są to leki niewchłaniające się z przewodu pokarmowego, nie jest więc możliwe, by ich zażywanie przez matkę skutkowało nefrotoksycznością lub ototoksycznością u dziecka.

Warto jednak pamiętać, że antybiotykoterapia u kobiety karmiącej może być przyczyną przejściowej dysbakteriozy przewodu pokarmowego u dziecka i problemów jelitowych. Jednocześnie podtrzymanie laktacji sprzyja prawidłowej mikrobiocie przewodu pokarmowego, ryzyko zdrowotne jest więc niskie. W przypadku niektórych terapii antybiotykowych, np. tetracyklinami, o realnym ryzyku zdrowotnym dla dziecka możemy mówić dopiero wtedy, gdy leczenie jest długotrwałe, a więc trwające powyżej 3-4 tygodni.

Szczególną grupę wśród antybiotyków stanowią chinolony, stosowane w konkretnych wskazaniach u dorosłych pacjentów. Istnieje obawa, że ich stosowanie u kobiet karmiących wiąże się z zaburzeniami chrząstki wzrostowej kości dziecka karmionego piersią. Z aktualnej wiedzy wynika, że takie ryzyko należy brać pod uwagę tylko przy długotrwałej terapii chinolonami podawanymi w wysokim stężeniu. W praktyce klinicznej to sytuacje rzadkie. Amerykańska Akademia Pediatryczna dopuściła stosowanie chinolonów u kobiet w okresie laktacji.

Chciałabym też wspomnieć o metronidazolu, którego stosowanie przez długie lata było przeciwwskazane w okresie laktacji. Obecnie wiadomo, że tylko długotrwała terapia metronidazolem może wiązać się z ryzykiem działań niepożądanych u dziecka. Większa obawa co do tego antybiotyku wynika z faktu, że zmienia on smak mleka, ze względu więc na metaliczny posmak pokarmu dzieci często odmawiają ssania.

Antybiotykoterapia matki w okresie laktacji sprzyja pieluszkowemu zapaleniu skóry, może wywołać dysbakteriozę przewodu pokarmowego i zaburzenia w oddawaniu stolców u dziecka. W rzadkich przypadkach obserwuje się wysypkę skórną.

Wielkim problemem matek karmiących jest depresja. Może ona wynikać z trudności w karmieniu piersią lub je potęgować. W każdym przypadku należy otoczyć taką kobietę zarówno rodzinnym, jak i profesjonalnym wsparciem. Jeżeli konieczne są leki, należy je bezzwłocznie zastosować. Bezpieczna w okresie laktacji pozostaje farmakoterapia oparta na lekach z grupy SSRI. Korzystnymi właściwościami farmakokinetycznymi z perspektywy wpływu na laktację charakteryzują się: sertralina, nortryptylina, paroksetyna. Lekami II wyboru są citalopram i bioksetyna, charakteryzujące się wskaźnikiem RID >10 proc.

Inną szeroką grupą leków, o jakiej zdecydowanie warto wspomnieć, są preparaty stosowane w leczeniu zaburzeń sercowo-naczyniowych. Część z nich, np. inhibitory konwertazy angiotensyny II, nie jest zalecana w czasie ciąży, natomiast w okresie laktacji może być bezpiecznie wykorzystywana.

Szczególną uwagę z racji powszechności stosowania należy zwrócić na beta-adrenolityki. Wpływają one na częstość pracy serca płodu i dziecka karmionego piersią. Możliwe jest też wystąpienie u dziecka hipoglikemii, dlatego u noworodków matek leczonych beta-adrenolitykami zaleca się kilkakrotne wykonanie pomiaru stężenia glukozy. Tu należy jednak zaznaczyć, że spośród dostępnych na rynku beta-adrenolityków można wybrać preparat o znacznie niższym ryzyku wspomnianych działań niepożądanych u dziecka. Pierwszym wyborem są: propranolol, nadolol, metoprolol i labetalol.

Bezpieczne w leczeniu nadciśnienia są też: kaptopryl, leki blokujące kanały wapniowe, dihydralazyna i leki moczopędne. Te ostatnie są postrzegane jako leki zmniejszające laktację, ale bierze się to zapewne z ich działania odwadniającego.

Kobiety karmiące sięgają również po leki przeciwbólowe oraz przeciwprzeziębieniowe — te dostępne bez recepty, jak i te zalecane przez lekarzy.

Najlepszym wyborem spośród leków o działaniu przeciwbólowym i przeciwgorączkowym dla kobiet karmiących naturalnie jest paracetamol i ibuprofen. Są to substancje lecznicze charakteryzujące się znikomym przenikaniem do mleka. Mniej korzystne parametry farmakokinetyczne wykazują preparaty depot. Wskaźnik RID dla tej grupy preparatów wynosi ok. 10, dlatego nie zaleca się naproksenu i innych leków przeciwzapalnych o długotrwałym okresie działania.

W terapii przeziębienia zdecydowanie warto uczulić pacjentki na ryzyko sięgania po preparaty złożone, zawierające oprócz niesteroidowego leku przeciwzapalnego pseudoefedrynę czy kodeinę, znane substancje hamujące laktację. Rekomenduje się więc, by leczenie infekcji i bólu u kobiet karmiących oparte było na preparatach zawierających pojedynczy lek.

Leki przeciwbólowe o większej sile działania, dostępne na receptę lub stosowane w szpitalu również nie są przeciwwskazane w karmieniu piersią. Dobrymi przykładami pozostają propofol, ketamina, a także morfina.

W aptekach pacjentki często pytają o różnorodne preparaty stymulujące laktację.

Brakuje badań jednoznacznie potwierdzających ich skuteczność. Z obserwacji wynika, że ich stosowanie może pozytywnie wpływać na laktację. Dobrze oceniane są słód jęczmienny i kozieradka. Napar z szałwii hamuje laktację. Nie do końca jednak możemy przewidzieć wpływ preparatów roślinnych zawartych w preparatach aptecznych na laktację i przebieg karmienia naturalnego. Dlatego zalecałabym daleko idącą wstrzemięźliwość w rekomendowaniu pacjentkom leków roślinnych stymulujących laktację. Przypominam, że kluczowe dla laktacji są prawidłowe przystawianie dziecka do piersi i systematycznie powtarzany akt ssania.

W jaki sposób prawidłowo dobrać dawkę leku oraz drogę jego podania, by zminimalizować ryzyko dla matki i dziecka?

Jak już powiedziałam, większość leków jest bezpieczna podczas karmienia piersią. W farmakoterapii matki karmiącej należy stosować leki znane, dokładnie opisane, poddane badaniom klinicznym, a nie leki ostatnio wprowadzone do leczenia. Zazwyczaj istnieje możliwość dobrania leku o korzystnych parametrach farmakologicznych.

W terapii matki karmiącej piersią należy dobierać leki o krótkim okresie półtrwania, aby łatwiej było dostosować porę podania leku do karmienia dziecka, ponadto leki o wysokim stopniu wiązania z białkami i o dużej masie cząsteczkowej. Ważne jest, by najwyższe stężenie leku przypadało na czas między karmieniami.

Większość leków o RID <10 proc. jest bezpieczna dla karmionego piersią dziecka, ale należy uwzględnić drogę podania preparatu. Należy, o ile to możliwe, zalecać leki działające miejscowo, a dopiero w drugiej kolejności rozważać preparaty podawane doustnie, domięśniowo czy tym bardziej dożylnie. Trzeba brać pod uwagę dojrzałość metabolizmu dziecka związaną z jego wiekiem i masą ciała, ale też terminem i sposobem, w jaki przyszło na świat. Przenikanie leków do mleka w pierwszych dniach po porodzie jest największe, ale wobec niewielkiej objętości spożywanego pokarmu nie ma to większego znaczenia dla dziecka. Wcześniak ma znacznie mniejsze możliwości metabolizowania leków w stosunku do noworodka donoszonego. Metabolizm wątrobowy i nerkowe wydalanie leków na poziomie osoby dorosłej dziecko osiąga w wieku ok. 2 lat.

Leki ziołowe, homeopatyczne, wysokie dawki witamin oraz nietypowe suplementy diety, które zazwyczaj nie są konieczne, jak preparaty jodowe, cynk — nie powinny być zalecane.

Co w sytuacji, gdy u dziecka wystąpią objawy niepożądane? Co powinno w tym kontekście zaalarmować matkę, lekarza lub farmaceutę?

Dzieci karmione piersią przez matki zażywające leki powinny być często kontrolowane pod względem potencjalnych objawów ubocznych lub toksycznych. Przede wszystkim odnosi się to do noworodków w pierwszym miesiącu życia i urodzonych przedwcześnie. Leki stosowane w pierwszych trzech dniach po porodzie zazwyczaj są bezpieczne w związku z małą objętością pozyskiwanego przez dziecko pokarmu.

Jeśli kobieta zażywa leki kardiologiczne, należy monitorować u dziecka ciśnienie tętnicze, częstość pracy serca i stężenie glukozy we krwi. W przypadku narkotycznych leków przeciwbólowych konieczny jest nadzór nad aktywnością oddechową dziecka, snem i żywotnością, a także reakcją na bodźce. Trzeba zwrócić uwagę na chęć do ssania, przybieranie na wadze oraz konsystencję i regularność oddawania stolców. Sygnałami alarmowymi będą: nadmierna ospałość i apatia, bezdech senny czy nadmierne rozdrażnienie.

Bez wątpienia to właśnie farmaceuta, obok lekarza, jest tym profesjonalistą medycznym, który ze względu na posiadaną wiedzę i kompetencje odgrywa ważną rolę w edukowaniu pacjentek na temat bezpieczeństwa i zasad farmakoterapii w okresie laktacji. Zdecydowanie powinien on uwrażliwić kobietę na ryzyko płynące z rezygnacji z karmienia naturalnego na rzecz sztucznej mieszanki. W doborze leku powinien posiłkować się aktualną wiedzą, jak ta zawarta w bazie LactMed.

Kiedy zalecić pacjentce czasową rezygnację z karmienia piersią? Jak może to wpłynąć na przebieg laktacji?

Sugerowałabym daleko idącą ostrożność w zalecaniu nawet czasowego czy częściowego odstąpienia od karmienia piersią. Podjęcie takiej decyzji wiąże się z reguły z zahamowaniem laktacji, nawet przy uwzględnieniu odciągania pokarmu laktatorem. Utrata systematyczności przystawiania dziecka do piersi to sygnał dla kobiecego organizmu, że mleko nie jest już potrzebne, w związku z czym laktacja się osłabia. Nawet krótka przerwa w karmieniu (jedna lub dwie doby, a nawet tylko przerwa nocna) może skutkować trudnościami w odtworzeniu pierwotnej produkcji mleka. Ponieważ dziecku trzeba w tym czasie podać pokarm sztuczny, musimy liczyć się z brakiem akceptacji nowego pokarmu i niekorzystnymi konsekwencjami zdrowotnymi.

W sytuacji gdy to bezwzględnie konieczne, trzeba przeprowadzić z pacjentką szczegółową rozmowę o tym, jak należy przechowywać ściągnięte w czasie odstawienia dziecka od piersi mleko i czy można je następnie wykorzystać. To bardzo ważny element współpracy z matką. Trzeba jej powiedzieć, że nawet częściowe karmienie piersią jest dla dziecka korzystne. Jeżeli to możliwe, w karmieniu dziecka należy wykorzystać uprzednio ściągnięty pokarm. Warto dołożyć wszelkich starań, aby czasowe odstawienie dziecka od piersi zdarzało się jak najrzadziej.

Niestety, nadal zbyt często podejmuje się decyzję o wstrzymaniu lub zaprzestaniu karmienia piersią podczas przyjmowania leków przez matkę karmiącą. Ta nieuzasadniona ostrożność wynika zwykle z nieświadomości ryzyka stosowania mieszanki sztucznej w żywieniu dziecka. Karmienie piersią jest fundamentem żywienia. Jest ważne dla optymalnego rozwoju, programowania metabolicznego i wzrastania dziecka, zapewniając zdrowie w okresie karmienia piersią i w całym dalszym życiu. Dlatego powinno być chronione zarówno w świadomości matek, jak i personelu medycznego oraz farmaceutów, podejmujących decyzje odnośnie do terapii kobiety karmiącej.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Karmienie piersią - lista przeciwwskazań bezwzględnych nie jest wcale taka długa