Ekspert: nawet 50 proc. chorych z jakimś problemem kardiologicznym zmaga się z obrzękami

Jak często do kardiologa, ale też lekarza podstawowej opieki zdrowotnej czy innych specjalistów zgłaszają się pacjenci z obrzękami, z chorobą sercowo-naczyniową (s-n) w wywiadzie?

Szacunkowo, co najmniej 30-50 proc. chorych z jakimś problemem kardiologicznym zmaga się z obrzękami. Warto przy tym wyjaśnić jedną rzecz. W popularnej opinii, obrzęki są widoczne gołym okiem, np. wówczas, gdy dotyczą kończyn dolnych. Tymczasem obrzęk jako zjawisko może dotyczyć wielu różnych narządów, np. płuc, co w tym przypadku objawia się m.in. dusznością.

W jakich chorobach ze wspomnianej grupy obrzęki pojawiają się najczęściej?

Obrzęki mogą pojawiać się zarówno z powodu choroby, jak i ze względu na zastosowane leczenie. Jeżeli chodzi o choroby, to obrzęki najczęściej towarzyszą niewydolności serca (NS), zarówno z zachowaną, jak i niską frakcją wyrzutową lewej komory. W pierwszym przypadku, przynajmniej na początku, prezentują się jako zastój w krążeniu płucnym, pojawiający się podczas wysiłku i skutkujący dusznością, mijającą po jego zaprzestaniu. W drugim przypadku częściej dotyczą krążenia systemowego i płucnego, a chory — poza dusznością podczas wysiłku albo w poziomym położeniu — zauważa obrzęki, najczęściej w obrębie kończyn dolnych.

Obrzęki mogą pojawiać się również w przebiegu nadciśnienia płucnego, a to z powodu rozwijającej się w jego następstwie niewydolności prawokomorowej. Poza tym dużą grupą patologii, której towarzyszą obrzęki, są choroby naczyń obwodowych, szczególnie układu żylnego. Szacuje się, że nawet 90 proc. pacjentów z niewydolnością żylną może zmagać się z obrzękami.

W końcu należy wspomnieć o obrzękach, które powstają na skutek leczenia. Szczególnie sprzyja im zażywanie antagonistów wapnia, zwłaszcza pochodnych dihydropirydyny. Wyjątkiem jest tu lerkanidypina.

Do określenia przyczyny obrzęków u pacjenta, który ma chorobę sercowo-naczyniową w wywiadzie, konieczna jest diagnostyka różnicowa. Jak powinna ona wyglądać?

Wymaga ona pełnego i bardzo skrupulatnego wywiadu oraz badania przedmiotowego. Po tych etapach najczęściej niezbędne są różne badania dodatkowe. Podstawą jest zawsze wywiad z pacjentem, najlepiej w obecności osób z najbliższego otoczenia. To on pozwala podjąć podejrzenie co do przyczyny dolegliwości. Pozyskane informację pomagają go ukierunkować, pogłębiać, a w konsekwencji możliwe jest przeprowadzenie badania klinicznego weryfikującego podjętą hipotezę.

Mając chorego z obrzękami, lekarz powinien poszukiwać symptomatologii przynależnej do danej choroby, która te obrzęki może wywoływać. Chodzi więc m.in. o nadciśnienie tętnicze, chorobę wieńcową, przebyty zawał serca i rewaskularyzację, arytmię, toksyczne uszkodzenia serca (u alkoholików lub osób, które były w przeszłości poddane jakiejś toksycznej terapii, np. onkologicznej) czy zapalenia mięśnia sercowego. Większość z tych stanów może prowadzić do niewydolności serca.

Oczywiście, zupełnie inaczej będzie wyglądał wywiad u pacjenta z podejrzeniem niewydolności żylnej kończyn dolnych, kiedy to chory najczęściej uskarża się na ciężkość nóg, nasilającą się podczas siedzenia. Jeszcze inaczej będzie prowadzony wywiad zmierzający do weryfikacji podejrzenia obecności obrzęków zależnych od leczenia. W tym przypadku ważne będą: dokładne określenie stosowanej w danym momencie terapii, związków czasowych pomiędzy przyjmowaniem pewnych leków a powstaniem obrzęków czy zanikanie obrzęków po modyfikacji leczenia.

Pamiętajmy przy tym, że u pacjentów kardiologicznych mogą występować również obrzęki o podłożu patologii wątrobowej czy nerkowej. Chory, który przychodzi do poradni kardiologicznej jest najczęściej osobą w sile wieku lub starszą, która nie ma jednej choroby, ale nawet 5-6 czy więcej. Dość szokujące są wyniki badania, które niedawno opublikowano w Wielkiej Brytanii. Zostało ono przeprowadzone na populacji prawie 4 mln osób w różnych grupach wiekowych.

Naukowcy zadali sobie trud, aby przeanalizować, jak wiele nieprawidłowości niekorzystnie wpływających na chorobowość, jakość życia czy jego długość mają pojedyncze osoby. Okazało się, że 2/3 pacjentów po 65. roku życia ma co najmniej 8 różnych przewlekłych nieprawidłowości obciążających wymienione wcześniej aspekty ich życia. Tak więc, w poradni kardiologicznej leczone są zwykle różne konfiguracje zespołów wielochorobowości. Zdarza się, że trudno jednoznacznie stwierdzić, jakie jest podłoże pewnych objawów, np. obrzęków, ponieważ może je wywoływać szereg różnych patologii. Podkreśla to wagę bardzo precyzyjnie zebranego, celowanego wywiadu.

W końcu lekarz przeprowadza badanie przedmiotowe.

Jest ono równie istotne, ale, niestety, we współczesnej medycynie często lekceważone. Młode pokolenie lekarzy ma tendencję do zastępowania ręki i oka technologią. Oczywiście, może ona stanowić komponent tej diagnostyki, ale o wiele ważniejsze są: wywiad oraz badanie przedmiotowe. Badanie przedmiotowe powinno być prowadzone ze świadomością, czego się poszukuje. Wtedy jest największa szansa dostrzeżenia poszukiwanej cechy, oczywiście, o ile jest ona obecna.

W końcu badania dodatkowe. Powinny być one dobierane adekwatnie do ryzyka chorego, rozpoczynając od prostszych i mniej obciążających. Zasada, że nie strzela się z armaty do wróbla, obowiązuje nie tylko w terapii. Zwykle wybieramy badania biochemiczne z zapominanym często badaniem ogólnym moczu, EKG, ultrasonografię. Rzadziej konieczne są inne.

Jakie są wytyczne dotyczące leczenia pacjentów z obrzękami w przebiegu niewydolności serca?

Niewydolność serca to heterogenna grupa patologii. W przypadku niewydolności serca ze zredukowaną frakcją wyrzutową obowiązuje przede wszystkim leczenie przyczynowe, bo w wielu przypadkach chorobę można zatrzymać albo wręcz cofnąć, gdy właściwie się zidentyfikuje, a następnie wyeliminuje jej podłoże. Jest ona znacznie częściej niż w przypadku niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory spowodowana przez pojedynczą chorobę. Ta druga ma zwykle więcej przyczyn. Zawsze trzeba podejmować próby ich modyfikacji.

Niezależnie od leczenia przyczynowego, farmakoterapia NS z upośledzoną frakcją wyrzutową praktycznie zawsze obejmuje cztery podstawowe grupy leków: beta-adrenolityki, blokery mineralokortykoidowe, flozyny i leki wpływające na układ renina-angiotensyna-aldosteron. Do tego niemal wszyscy chorzy otrzymują diuretyk. Jest on niezbędny, ponieważ podstawowym objawem niewydolności serca jest generowanie zastoju narządowego.

Co więcej, stosowanie diuretyków pozostaje cały czas sztuką, ponieważ wciąż nie ma wystarczającej liczby dobrej jakości badań, które pozwoliłyby wysnuć szersze wnioski na temat schematów postępowania terapeutycznego z użyciem diuretyków w całej populacji pacjentów. Niejednokrotnie jest tak, że wdrożenie terapii wspomnianymi czterema klasami leków jest możliwe tylko wtedy, gdy dzięki diuretykom doprowadzimy do odciążenia układu krążenia z nadmiaru płynów. W przeciwnym przypadku włączenie wielu z tych preparatów, np. beta-adrenolityków czy leków blokujących układ renina-angiotensyna-aldosteron, jest utrudnione albo wręcz niemożliwe. Tak więc diuretyki są kluczowe w leczeniu niewydolności serca, ale u każdego chorego muszą być dobierane indywidualnie.

Czy pomiędzy różnymi diuretykami pętlowymi dostępnymi na rynku można postawić znak równości?

Nie można — z wielu powodów. Na polskim rynku dostępny jest furosemid i torasemid. Leki te różnią się przede wszystkim biodostępnością. W przypadku furosemidu wynosi ona od 10 do 90 proc. Z tego względu, podając pacjentowi ten lek, nigdy nie wiemy, jak on zadziała. Torasemid jest znacznie bardziej przewidywalny w tym aspekcie, bo jego biodostępność jest wysoka — na poziomie ok. 90 proc.

Poza tym istnieje cały szereg odmienności działania tych leków, wynikający chociażby z faktu, że torasemid wpływa hamująco na biodostępność aldosteronu, a więc jest w jakiejś mierze lekiem o słabym działaniu antymineralokortykoidowym. W związku z tym przy jego podawaniu istnieje mniejsza skłonność do wydalania potasu i magnezu, a tym samym zredukowane jest ryzyko zaburzeń elektrolitowych. Niektóre badania wskazują ponadto, że torasemid może chronić serce przed zwłóknieniem.

Zasadnicza różnica pomiędzy furosemidem i torasemidem dotyczy również czasu działania. Dla zobrazowania można posłużyć się nomenklaturą sportową i porównać furosemid do sprintera, a torasemid do maratończyka. Ten pierwszy lek działa 3-4 godziny, powoduje szybką i znaczną diurezę, a drugi jest aktywny blisko dwukrotnie dłużej, a efekty jego działania są mniej zauważalne przez chorego. Wpływa to korzystnie na jakość jego życia, ponieważ po przyjęciu leku nie musi nerwowo szukać nie zawsze łatwo dostępnej toalety.

Poza tym szybkie usunięcie dużej ilości płynu z wnętrza naczyń, który nie zostanie uzupełniony przez tzw. refilling (zwrotny napływ płynu z obrzęków do naczyń) sprawia, że organizm zaczyna bronić się przed grożącą mu hipotonią. Skutkuje to nadmiernym pragnieniem, przez co chory zwykle zaczyna przyjmować zwiększone ilości napojów, często o niewłaściwym składzie (np. hipotonicznych), co może powodować m.in. hiponatremię i liczne jej niekorzystne konsekwencje. Wszystko to sprawia, że torasemid jest lekiem bezpieczniejszym, również dla nerek. Wykazano, że rzadziej niż furosemid powoduje on ostre uszkodzenie tego narządu.

O KIM MOWA

Prof. dr hab. n. med. Piotr Rozentryt jest specjalistą w dziedzinie chorób wewnętrznych, nefrologii i kardiologii ze Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu i Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Dlaczego wciąż tak rzadko sięgamy po trójtabletkę w leczeniu nadciśnienia? Nowe wytyczne ESH 2023