Edukacja pacjentów w leczeniu nadciśnienia

Schemat szkoleń został opracowany na podstawie doświadczeń prof. Piotra Sawickiego z Düsseldorfu oraz zespołu prof. Krzysztofa Narkiewicza z Gdańska. Jest zgodny z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego.
Generalne wnioski nie zaskakują: pacjenci mają największe trudności z wprowadzeniem zmian w stylu życia i zmniejszeniem nadwagi, dlatego potrzebują konkretnych wskazówek w zakresie sposobu odżywiania oraz aktywności fizycznej. Wielu nie rozumie konieczności systematycznego przyjmowania leków i odstawia je, gdy tylko poczują się lepiej. Po spotkaniach edukacyjnych pacjenci wykazywali większe zaangażowanie w leczeniu, regularnie mierzyli ciśnienie w domu i przyjmowali leki oraz podejmowali próby zmiany dotychczasowych przyzwyczajeń, co w konsekwencji prowadziło do poprawy skuteczności leczenia (patrz opis przypadku poniżej).

Zainteresować chorobą

"Udział w spotkaniach nie wymaga skierowania. Każdy, kto ma problemy z nadciśnieniem albo takie problemy ma ktoś z jego bliskich lub też po prostu chciałby dowiedzieć się więcej na ten temat, jest mile widziany - mówi dr n. med. Barbara Wizner, asystent z Katedry Chorób Wewnętrznych i Gerontologii CM UJ. - Zawsze zapraszamy naszych pacjentów z kimś z rodziny, ponieważ udział bliskich jest naszym zdaniem dodatkową motywacją dla chorego. Łatwiej jest, gdy w chorobie, która często wymaga zmiany nawyków, a nawet stylu życia, pacjent ma wsparcie w domu".
Zainteresowanie kursami na razie nie jest tak duże, jak wyobrażali to sobie organizatorzy. "Z zazdrością podpatrujemy ośrodek gdański, który ma większe doświadczenie. Tam udało się stworzyć świetnie funkcjonujące centrum edukacyjne. My jesteśmy dopiero na początku tej drogi" - mówi B. Wizner.
Z dotychczasowych doświadczeń krakowskich lekarzy wynika, że ok. 80 proc. pacjentów deklaruje chęć udziału w spotkaniach, ale często na deklaracjach się kończy. Niewiele osób jest na tyle zdeterminowanych, aby uczestniczyć aż w trzech spotkaniach, co zalecają specjaliści z Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego.

Zacznijmy od siebie

Kursy mają pomagać pacjentom zrozumieć chorobę i zaadaptować się do nowej sytuacji, natomiast lekarzy uczą, jak skuteczniej leczyć chorych na nadciśnienie. "Zazwyczaj w pierwszej kolejności to pacjenta podejrzewamy o to, że jest przyczyną nieskuteczności leczenia, bo zapewne nie przestrzega on farmakoterapii i innych naszych zaleceń. Jednak dobrze jest zacząć od przeanalizowania zaproponowanego leczenia i zadania kilku pytań samemu sobie" - radzi dr Barbara Wizner. Warto sprawdzić, jak są dobrane leki, czy na pewno nie wchodzą w interakcje, czy nie osłabiają swojego działania? Istotne są także tak banalne na pozór kwestie, jak dokładność pomiaru ciśnienia, czy wyeliminowanie syndromu białego fartucha.
"Pacjent musi wiedzieć, dlaczego przyjmuje leki i dlaczego konieczna jest tu systematyczność, czym grozi omijanie dawek lub przerywanie terapii - uważa dr B. Wizner. - W trakcie przyjmowania leków, zwłaszcza na początku, mogą pojawić się dzialania niepożądane. Większość z nich z czasem przemija. Niekiedy jednak świadczą o nietolerancji leku i są sygnałem do zmiany kuracji. Nie można dopuścić do tego, by pacjent robił to sam, a nieuprzedzony może wpaść na taki pomysł".
Problem polega na tym, że podczas standardowej wizyty lekarz zazwyczaj nie ma czasu, aby dokładnie wszystkie te kwestie omówić. Dlatego pojawił się pomysł szkoleń, które uzupełniałyby wiedzę chorego. Zdaniem dr B. Wizner, zaangażowanie pacjenta w proces leczenia sprawia, że czuje się współodpowiedzialny za swoje zdrowie. W Krakowie wykorzystuje się fakt, że chorzy mają własne aparaty do pomiaru ciśnienia. Jeśli zaopatrzy się ich w dzienniczek do wpisywania pomiarów, chętnie przedstawiają wyniki lekarzowi podczas kolejnej wizyty. "Jeśli lekarz na tej podstawie analizuje postępy w leczeniu, a nawet je modyfikuje, pacjent poczuje się ważny i doceniony. A zaangażowanie pacjenta w leczenie to czynnik, który może istotnie poprawić efektywność terapii" - podkreśla dr Barbara Wizner.


Pacjent jako partner w leczeniu

Komentuje dr Radosław Szczęch, Regionalne Centrum Nadciśnienia Tętniczego, Akademickie Centrum Kliniczne Akademii Medycznej w Gdańsku:

W naszym Centrum staramy się zajmować pacjentami kompleksowo. Oprócz poradni, gdzie pacjentami z nadciśnieniem tętniczym zajmują się - w ramach kontraktu z NFZ - specjaliści hipertensjolodzy, mamy też możliwość oceny na miejscu powikłań narządowych nadciśnienia, np. wykonywania badań echokardiograficznych czy konsultacji okulistycznej. Dysponujemy możliwością wykonania specjalistycznych badań, takich jak: rezonans magnetyczny, scyntygrafia czy arteriografia, co umożliwia różnicowanie wtórnych przyczyn nadciśnienia, np. zwężenia tętnicy nerkowej czy gruczolaka nadnerczy.
Bardzo istotnym elementem działalności naszego Centrum jest edukacja pacjentów w zakresie czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Takie postępowanie procentuje, gdyż pacjent wyedukowany jest doskonałym partnerem w leczeniu - dużo lepiej się z nim współpracuje i dużo łatwiej osiąga założone cele terapeutyczne.
Szkolenie składa się z dwóch spotkań, trwających po dwie godziny lekcyjne, odbywanych raz w tygodniu. Większa część obu spotkań prowadzona jest przez przeszkoloną pielęgniarkę, lekarz dołącza do grupy w czasie drugiego spotkania i wyjaśnia zasady przewlekłej farmakoterapii oraz postępowania w sytuacjach nagłych.
Podczas pierwszego spotkania pielęgniarka zbiera wszystkie niezbędne dane dotyczące pacjenta i jego stanu zdrowia oraz wyposaża go w materiały: podręcznik napisany językiem zrozumiałym dla chorego i dzienniczek czynników ryzyka do zapisywania pomiarów.
To spotkanie poświęcone jest omówieniu czynników ryzyka oraz wprowadzeniu w założenia oceny globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego. Szeroko dyskutowane są problemy związane z nadciśnieniem tętniczym, zespołem metabolicznym, cukrzycą oraz otyłością i nadwagą. Szczególną uwagę poświęcamy indywidualnie dobranym niefarmakologicznym metodom ograniczania czynników ryzyka i technice pomiaru ciśnienia tętniczego.
Pacjent przez kolejny tydzień obserwuje siebie, mierzy ciśnienie, notuje przyjmowanie leków. Znakomita większość, bo około 90 procent naszych pacjentów przychodzi na drugie szkolenie, co traktujemy jako sukces.
Część drugiego spotkania, z udziałem lekarza, poświęcona jest sposobom farmakologicznego leczenia nadciśnienia tętniczego czy dyslipidemii. Po zajęciach z pielęgniarką i rozmowie z lekarzem, analizującym czynniki ryzyka, przedstawiane są choremu konkretne zalecenia.
Realizowane w trakcie edukacji podejście do chorego sprawia, że czuje się on traktowany poważnie, a tym samym zobligowany do współodpowiedzialności w procesie leczenia. Takie podejście nie zawsze jest możliwe, ponieważ nie wszyscy pacjenci i nie wszyscy pracownicy służby zdrowia są gotowi do podjęcia takiej współpracy. Należy jednocześnie pamiętać, że działania edukacyjne mają uzupełniać i poprawiać jakość wizyt lekarskich, a nie zastępować je.


Opis przypadku
Mężczyzna 54 lata, żonaty, prowadzący własną działalność gospodarczą. Od około ośmiu lat choruje na nadciśnienie tętnicze (okresowo skoki ciśnienia do 180/100 mmHg); od dwóch lat leczony jest preparatami doustnymi z powodu cukrzycy typu 2. Od 8 miesięcy nie pali papierosów, wcześniej - około 20 sztuk dziennie.
W badaniu fizykalnym stwierdzono nadwagę (BMI = 28,6 kg/m2), ciśnienie tętnicze mierzone w gabinecie: 150/94 mmHg, potwierdzone w 24-godzinnym pomiarze ciśnienia tętniczego (średnie ciśnienie w ciągu dnia: 148/95 mmHg), akcja serca ok. 90/min.
W badaniach laboratoryjnych odnotowano podwyższony poziom glikemii na czczo (6,8 mmol/l) oraz hipercholesterolemię (cholesterol całkowity: 6,4 mmol/l). Poziom kreatyniny w surowicy krwi w normie, bez cech mikroalbuminurii. W badaniu EKG i echo serca stwierdzono przerost mięśnia lewej komory.
Dotychczas pacjent przyjmował: amlodypinę 5 mg 2 x dziennie i indapamid 1,5 mg 1 x dziennie. Doraźnie w przypadku wysokiego ciśnienia zażywał kaptopryl 12,5 mg podjęzykowo. Ponadto: gliklazyd 60 mg/dobę i metforminę 1 x 850 mg.
Pacjent został skierowany do poradni nadciśnieniowej. Zmodyfikowano leczenie farmakologiczne, zastosowano: perindopryl 4 mg 1 x dziennie oraz bisoprolol 5 mg 1 x dziennie; indapamid 1,5 mg 1 x dziennie, statynę i aspirynę. Pacjentowi zaproponowano udział w szkoleniu dla pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. W trakcie spotkań zadeklarował chęć zakupienia ciśnieniomierza i okresowej kontroli ciśnienia w domu. Zwrócono choremu uwagę na potrzebę zakupienia szerokiego mankietu, z uwagi na duży obwód ramienia. W trakcie kolejnych spotkań z pacjentem ustalono możliwości redukcji ciśnienia za pomocą metod niefarmakologicznych (zmniejszenie kaloryczności diety i podaży soli, eliminacja cukrów prostych, redukcja spożycia alkoholu, zwiększenie aktywności fizycznej: częstsze spacery w tempie marszu, jazda na rowerze bez obciążeń). Pacjent zobowiązał się do systematycznego przyjmowania leków oraz prowadzenia dzienniczka samokontroli.
Po upływie 1,5 miesiąca odnotowano spadek wartości ciśnienia tętniczego (w pomiarach domowych: około 135-140/80-85 mmHg), akcja serca: ok. 65/min, zmniejszenie masy ciała o 6 kg i glikemii na czczo do 5,5 mmol/l.

Komentarz:

Z uwagi na duże ryzyko sercowo-naczyniowe oraz obecność powikłań narządowych (przerost lewej komory mięśnia sercowego) wskazane było wprowadzenie modyfikacji terapii farmakologicznej. Zastosowanie ACE-inhibitora i beta-blokera jest uzasadnione z uwagi: na efekt hipotensyjny oraz aspekt rokowniczy, biorąc pod uwagę cechy przerostu mięśnia sercowego i tachykardię. Ponadto ACE-inhibitor wywiera korzystny wpływ na funkcjonowanie śródbłonka oraz nefroprotekcyjny. Ważnym elementem poprawiającym skuteczność działania była edukacja pacjenta i indywidualne podejście w zakresie możliwości modyfikacji stylu życia. Korzystnie na dalszą współpracę w terapii wpłynąć mogła także samokontrola ciśnienia. Mimo poprawy kontroli ciśnienia, nie osiągnięto jednak nadal wartości zalecanych u pacjentów z nadciśnieniem i cukrzycą. Do rozważenia zatem pozostaje zwiększenie dawki perindoprylu do 8 mg lub włączenie blokera kanału wapniowego.

dr med. Marcin Cwynar
Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii CM UJ



Nie bójmy się pytań

Radzi dr Barbara Wizner, asystent z Katedry Chorób Wewnętrznych i Gerontologii Collegium Medicum UJ:

o -Jeśli mamy wątpliwości co do prawdziwości pomiaru ciśnienia, dobrze jest - jeśli jest taka możliwość - zweryfikować te wskaźniki w pomiarach domowych. Można też skorzystać z 24-godzinnego pomiaru ciśnienia (Ambulatory Blood Pressure Monitoring - ABPM).

o -Przy każdej wizycie nieodzowny jest wnikliwy wywiad, którego podstawą są pytania dotyczące przyjmowania leków (także innych, nie zleconych przez lekarza, np. przeciwbólowych czy przeciwko przeziębieniu) oraz stylu życia: palenia tytoniu czy picia alkoholu.

o -Trzeba pamiętać, że duża ilość leków i skomplikowane dawkowanie może być dla pacjenta problemem.

o -Pytajmy wprost, czy pacjenta stać na wykupienie leku, który zalecamy. Wielu chorych krępuje się poprosić o tańszy preparat i jeśli zostawimy go z tym problemem, może w ogóle zrezygnować z leczenia.