Dowód prawidłowości postępowania

Tymczasem starannie prowadzona dokumentacja medyczna może w wielu przypadkach uchronić lekarza przed zarzutem nieprawidłowości w leczeniu pacjenta, w tym zwłaszcza przed odpowiedzialnością z tytułu tzw. błędu w sztuce lekarskiej. W jaki sposób? Otóż starannie prowadzona dokumentacja medyczna stanowi nieocenione źródło wiedzy (a w razie potrzeby dowód) na temat prawidłowości postępowania lekarza w prowadzonej przez niego praktyce medycznej. 

Według naczelnej zasady dotyczącej wykonywania zawodu lekarza, wyrażonej w art. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, lekarz ma obowiązek wykonywać zawód zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością. I właśnie w dokumentacji medycznej pacjenta lekarz może przedstawić okoliczności, które w ewentualnym procesie pomogą mu wykazać, że jego postępowanie nie naruszyło żadnego z elementów powyższej zasady.

Przede wszystkim w dokumentacji medycznej pacjenta lekarz może wykazać, że podejmowane przez niego decyzje terapeutyczne są zgodne ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, którą należy rozumieć jako wiedzę medyczną potwierdzoną naukowo. Źródłem aktualnej wiedzy medycznej mogą być nie tylko dokumenty urzędowe (np. charakterystyka produktu leczniczego, opis programu lekowego, wskazanie refundacyjne leku, opis procedury finansowanej przez NFZ), ale również wytyczne towarzystw naukowych, publikacje z prasy medycznej itp. 

Jeżeli zatem w przyszłości powstaną wątpliwości co do tego, czy sposób leczenia pacjenta lub sposób przeprowadzenia zabiegu leczniczego był zgodny ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, lekarz powinien być w stanie wykazać tę zgodność i powołać konkretne argumenty (tj. dokumenty i wytyczne, na których opierał się w swoim postępowaniu). W przypadku standardowego leczenia nie jest to zapewne skomplikowane, natomiast w trudniejszych stanach klinicznych, wymagających mniej konwencjonalnych metod, lekarz może chcieć uzasadnić swoje postępowanie odpowiednim zapisem w dokumentacji medycznej. 

Co więcej, lekarz może w treści dokumentacji medycznej wykazać, że wybrany przez niego sposób postępowania był jedynym możliwym z uwagi na dostępne lekarzowi środki zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób. Przepisy ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (w świetle orzecznictwa sądów) nie dają lekarzowi prawa do leczenia pacjenta suboptymalnie, tylko wymagają przyjęcia takiej metody postępowania, która przy zachowaniu należytej staranności powinna gwarantować przewidywany efekt w postaci wyleczenia chorego lub przynajmniej nienarażenia go na pogorszenie stanu zdrowia. Niemniej w praktyce lekarz może nie dysponować pełnym spektrum możliwych środków i metod leczenia, np. w sytuacji, gdy zajmuje się stanem nagłym, wymagającym pilnej interwencji. W takim przypadku w dokumentacji medycznej można wskazać, dlaczego lekarz podjął leczenie metodą lub środkami nie najbardziej optymalnymi w danym stanie klinicznym, ale takimi, których wybór w okolicznościach sprawy wydawał się uzasadniony. 

Wykazanie należytej staranności

Treść wpisów w dokumentacji medycznej pacjenta pozwala na przeprowadzenie w ewentualnym procesie oceny, czy w konkretnym przypadku lekarz działał z należytą starannością. Ten element weryfikacji prawidłowości postępowania lekarza wydaje się być najtrudniejszy. 

Zgodnie z orzecznictwem sądów, wykazanie, że lekarz postępował z należytą starannością polega na zestawieniu zachowania lekarza z abstrakcyjnym wzorcem fachowego działania w danej sprawie i potwierdzeniu, że jego postępowanie w konkretnym przypadku było z tym wzorcem zgodne. Innymi słowy, w takich sprawach należy zbadać, czy lekarz postąpił właściwie, biorąc pod uwagę całokształt okoliczności, w jakich doszło do szkody pacjenta, w tym zwłaszcza poziom fachowości, jakiego można przeciętnie wymagać od lekarza danej specjalizacji, o danym stopniu wykształcenia. 

Lekarz działa nie dość starannie nie tylko wówczas, gdy nie posiada wiedzy i umiejętności, jakich można od niego w danej sytuacji wymagać, ale także wówczas, gdy korzysta z tej wiedzy i umiejętności nie dość starannie. Lekarzy obowiązuje zawsze wysoka staranność w działaniu, chociaż niekoniecznie najwyższa — lekarz nie odpowiada za nieosiągnięcie oczekiwanych rezultatów leczenia, tylko za niedostateczną staranność w leczeniu. Sądy, oceniając postępowanie lekarza, uwzględniają również fakt, że nawet przy najbardziej starannym działaniu nie da się całkowicie wykluczyć ryzyka medycznego, tj. braku sukcesu terapii, niezależnego od staranności lekarza.

I właśnie w dokumentacji medycznej pacjenta często szuka się informacji o staranności postępowania lekarza w konkretnym przypadku. Czy lekarz poprzedził zabieg lub decyzję o podjęciu farmakoterapii zleceniem wszystkich potrzebnych badań? Czy przeprowadził należyty, odpowiednio szczegółowy wywiad lekarski? Czy podejmując leczenie wziął pod uwagę wszystkie istotne okoliczności dotyczące pacjenta, jak np. dotychczasową historię jego choroby, współistniejące schorzenia czy chociażby osobiste uwarunkowania pacjenta, przekładające się na sukces wybranej metody postępowania? 

Przestrzeganie prawa pacjenta do wyrażenia zgody na leczenie

Ważnym elementem staranności lekarza w wykonywaniu zawodu jest również przestrzeganie praw pacjenta innych niż samo prawo do dokumentacji medycznej. Na przykład w wielu sprawach dotyczących błędu medycznego stwierdza się niedostateczne honorowanie prawa pacjenta do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub do odmowy wyrażenia takiej zgody. Przy czym naruszenie tego prawa polega nie tylko na tym, że pacjent w ogóle nie jest proszony o udzielenie zgody na leczenie. O naruszeniu tego prawa można mówić także wtedy, gdy zgoda jest udzielana w okolicznościach, które pozwalają wątpić w to, że pacjent udzielił jej świadomie, będąc w pełni poinformowanym o rodzaju i zakresie udzielanych świadczeń, a także o ewentualnym ryzyku i powikłaniach terapii. 

Zdarza się, że pacjent udziela zgody na świadczenie opisane w formularzu zgody w sposób zdawkowy, niedostatecznie szczegółowo lub też świadczenie w treści zgody jest opisane językiem bardzo medycznym, niezrozumiałym dla przeciętnego pacjenta (lub, co gorsza, po łacinie). Inna sprawa, że pacjenci bywają proszeni o podpisanie zgody na leczenie niemalże na stole operacyjnym, tuż przed zabiegiem. O ile takie postępowanie może mieć uzasadnienie w nagłych stanach, o tyle w większości przypadków będzie stanowiło naruszenie przysługujących pacjentowi praw.

Tymczasem prawidłowo opisany i świadomie podpisany przez pacjenta formularz zgody na zabieg czy inne świadczenie, znajdujący się w dokumentacji medycznej pacjenta, w wielu przypadkach skutecznie chroni lekarza przed odpowiedzialnością za zaistniałe powikłania leczenia. Pacjent zgadzając się na zabieg, będąc wcześniej należycie poinformowanym o zwykłych powikłaniach tego zabiegu, bierze bowiem na siebie ryzyko tych powikłań, oczywiście, o ile nie wystąpiły one z winy lekarza. 

Zgodnie z przepisami ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zgoda na leczenie może być przez pacjenta wyrażona także ustnie lub nawet przez jego zachowanie, dostatecznie wykazujące wolę poddania się leczeniu lub jej brak (jedynie w przypadku zabiegu operacyjnego albo zastosowania metody leczenia lub diagnostyki stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta wymagana jest zgoda pisemna). Niemniej jednak, nawet jeżeli chory nie podpisuje odrębnego formularza zgody, z powyższych powodów w najlepszym interesie lekarza jest odnotowanie w dokumentacji medycznej, że pacjent został należycie poinformowany o planowanym przebiegu leczenia i ewentualnych jego powikłaniach. 

Staranne prowadzenie dokumentacji medycznej może zatem w wielu przypadkach pomóc lekarzowi uniknąć odpowiedzialności za wystąpienie powikłań po leczeniu, niewynikających z winy lekarza. Należy jednak pamiętać, że ta sama dokumentacja medyczna może być również wykorzystana w ewentualnym procesie jako dowód świadczący przeciwko lekarzowi. Będzie tak zwłaszcza wówczas, gdy wpisy w dokumentacji medycznej będą dowodzić niezgodności postępowania lekarza ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, zasadami etyki zawodowej czy ze wzorcem należytej staranności. 

adwokat Katarzyna Czyżewska, Czyżewscy kancelaria adwokacka