Lata 80. ubiegłego wieku to czas, gdy światło dzienne ujrzały urządzenia wykorzystujące promieniowanie rentgenowskie o podwójnej energii, czyli Dual-Energy X-ray absorptiometry (DXA). Ta metoda stała się złotym standardem densytometrii i weszła na stałe do armamentarium diagnostycznego współczesnej medycyny.

Zdjęcie autorstwa Dr Caroline LEBRETON, CHU Raymond Poincaré, Garches, France. - D. P. Germain: Fabry disease. In: Orphanet journal of rare diseases Vol. 5, 2010, 30, PMID 21092187. PMC 300961. (Review), CC BY 2.0.

Densytometria kostna: niewykorzystane możliwości diagnostyczne

Mimo tak długiego stosowania densytometrii, jej odpowiednie wykorzystywanie dalekie jest od ideału. Występują zarówno ograniczenia natury organizacyjno-finansowej, jak i trudności z właściwym wyborem kandydatów do badania oraz w interpretacji jego wyników.

Nie będę w dalszej części komentarza skupiał się na problemach typu organizacyjnego, niemniej warto wspomnieć, że w Polsce lekarz POZ nie ma możliwości skierowania pacjenta na densytometrię w ramach NFZ, co skutecznie ogranicza praktyczne stosowane densytometrii.

Densytometria kostna: kiedy kierować na badanie densytometryczne?

Jest wiele wskazań:

• przebyte złamanie osteoporotyczne, czyli takie, które powstało w wyniku niewielkiego urazu (zwykle upadek z wysokości własnego ciała),
• obecność czynników ryzyka osteoporozy, szczególnie gdy jest ich wiele: zaawansowany wiek, płeć żeńska, wczesna menopauza, niektóre choroby współistniejące, stosowanie leków o znanym wpływie na metabolizm kostny, rodzinne występowanie złamań, szczególnie biodra u rodziców.

Densytometria kostna: w jakiej lokalizacji oceniać ryzyko złamania?

Generalnie u osób dorosłych należy badać odcinek lędźwiowy kręgosłupa oraz bliższy koniec kości udowej. Niemniej istnieją pewne przesłanki (szczególnie w naszych realiach, gdy pacjent zwykle sam pokrywa koszt badań) do ograniczenia badania do jednej lokalizacji szkieletu. Należy pamiętać, że badania czterech podstawowych miejsc szkieletu (kość piętowa, promieniowa, lędźwiowa kręgosłupa i bliższy koniec kości udowej) w porównywalny sposób odzwierciedlają generalne ryzyko złamań.

Najlepiej ryzyko w odniesieniu do danej lokalizacji szkieletu odzwierciedla badanie tego miejsca. Stąd np. ryzyko złamania bliższego końca kości udowej najlepiej oceni badanie tego miejsca szkieletu, a kręgów — badanie kręgosłupa. Te informacje wskazują na ograniczoną przydatność badania bliższego końca kości udowej u osób 50-60-letnich, bo przecież złamania biodra w tym przedziale wiekowym są rzadkością. Z drugiej strony badanie kręgosłupa u osób w wieku podeszłym (mimo częstego występowania u nich złamań kompresyjnych kręgów) natrafia na poważne problemy interpretacyjne.

Densytometria kostna: właściwe odczytywanie wyników pomiaru

Omawiany artykuł dotyczy właśnie densytometrii kręgosłupa. Autorzy poddali ocenie znaczenie zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa dla prawidłowej interpretacji wyniku jego badania densytometrycznego. W tym celu wykonano badania densytometryczne u 1041 pacjentów (kobiet i mężczyzn) powyżej 50. r.ż. W interpretacji uzyskanych wyników brano pod uwagę bezpośredni pomiar (gęstość mineralna kości, BMD) oraz wartość T-score, czyli liczbę odchyleń standardowych od szczytowej masy kostnej.

Zgodnie z zaleceniami Międzynarodowego Towarzystwa Densytometrii Klinicznej (International Society for Clinical Densitometry), jeśli różnica wartości T-score między dwoma sąsiadującymi kręgami jest większa niż 1, to wynik T-score dla kręgu o wyższej (bardziej dodatniej) wartości nie powinien być brany pod uwagę. Te zawyżone wartości wiążą się z obecnością zmian zwyrodnieniowych. Jeśli nie wykluczymy tych kręgów z oceny, to uzyskamy wynik, który jest zawyżony względem stanu faktycznego, a pacjent nie otrzyma odpowiedniej terapii. Z tego powodu obserwacje dokonane przez autorów cytowanej pracy są tak ważne dla lekarzy praktyków.

Osteoporoza zależna od wieku i BMI

W badanej grupie u 42,3 proc. pacjentów stwierdzono osteoporozę (T-score poniżej -2,5). W większym odsetku to rozpoznanie dotyczyło kobiet niż mężczyzn (odpowiednio 50,2 proc. i 31,8 proc.). Wraz z rosnącym wiekiem odsetek chorych zwiększał się, a wyższy indeks masy ciała zmniejszał odsetek rozpoznań. Oba te czynniki zwiększały także liczbę kręgów z zawyżoną wartością T-score, czyli kręgów, które nie powinny być brane pod uwagę przy interpretacji wyników.

Najwięcej takich kręgów dotyczyło dolnych kręgów lędźwiowych 3 i 4. U 95 pacjentów stwierdzono obecność złamań kręgów; z reguły w takiej sytuacji wynik pomiaru densytometrycznego także jest zawyżony i nie powinien być brany pod uwagę.

Densytometria kostna: metoda ustalenia rozpoznania

Jak zatem interpretować wyniki badań densytometrycznych kręgosłupa? Zwykle patrzymy na wartość dla odcinka L1-L4, co jest dobrym, zalecanym wyborem pod warunkiem braku różnic wartości T-score większych niż 1 między kręgami. Należy zawsze spojrzeć na wartości T-score dla poszczególnych kręgów i wybrać do finalnej interpretacji te właściwe, odrzucając te ze zbyt dobrymi wartościami. Pamiętajmy, że rozpoznanie osteoporozy musi być postawione na podstawie co najmniej dwóch kręgów.

Podsumowując wyniki omawianej pracy w odniesieniu do praktycznego wykorzystywania badań densytometrycznych, widać wyraźnie, że nie można ograniczać się do pobieżnego wykorzystania sumarycznego wyniku badania dla kręgów lędźwiowych. Niezbędna jest osobna interpretacja danych dla poszczególnych kręgów. Zawsze warto, szczególnie przy trudnościach interpretacyjnych wyniku badania kręgosłupa, rozważyć badanie końca bliższego kości udowej, a czasem także przedramienia.

Ta ostatnia lokalizacja może być wręcz jedyną opcją, gdy obecne są wyżej opisane ograniczenia dotyczące kręgosłupa, a nie można zbadać biodra z powodu obustronnych złamań z obecnością elementów metalowych lub gdy masa ciała jest zbyt wysoka względem nośności stołu aparatu. Musimy jednak pamiętać, że zgodnie z obowiązującymi wytycznymi dotyczącymi kryteriów rozpoznawczych osteoporozy, możemy postawić diagnozę tylko na podstawie badania kręgosłupa lub biodra.

Źródło: Bao J., Zou D., Li W.: Characteristics of the DXA Measurements in Patients Undergoing Lumbar Fusion for Lumbar Degenerative Diseases: A Retrospective Analysis of Over 1000 Patients. Clin. Interv. Aging 2021 Jun 16; 16: 1131-1137.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Zaburzenia widzenia jako czynnik ryzyka złamań

Choroba trzewna zwiększa ryzyko złamań

Wysoka aktywność fizyczna i stosowanie witaminy D w dużym stężeniu zapobiegną osteoporozie