Ciąża u kobiet z padaczką powinna zostać dokładnie zaplanowana [WYWIAD]

Padaczka jest najbardziej rozpowszechnionym zaburzeniem neurologicznym, które może występować w ciąży1. Szacuje się, że nawet 1/3 kobiet z padaczką jest w wieku rozrodczym.

Rzeczywiście, padaczka jest najczęstszą poważną przewlekłą chorobą neurologiczną. Dotyczy ok. 1 proc. populacji. Szacuje się, że w Polsce jest ok. 300 tys. pacjentów z aktywną chorobą. Warto przy tym zwrócić uwagę na bimodalny profil zachorowań, co oznacza, że pierwsze napady padaczkowe mogą pojawić się zarówno w młodszych grupach wiekowych (dzieciństwo i okres młodzieńczy), jak i w wieku podeszłym (po 60. roku życia). Jednocześnie w przypadku tej choroby nie ma przewagi w zakresie płci, w równym stopniu dotyczy ona kobiet i mężczyzn. Tak więc z punktu widzenia ginekologów i położników, grupa kobiet z padaczką stanowi istotny odsetek populacji pacjentek.

Jakie jest rokowanie dla przebiegu ciąży w tej grupie chorych?

Ogólnie padaczka nie jest przeciwwskazaniem do prokreacji, jednak z pewnością jest to choroba, w której wiele decyzji życiowych należy podejmować z rozwagą i po wcześniejszym przygotowaniu. Dotyczy to również ciąży, którą należy zaplanować, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia wad płodu oraz zaburzeń późniejszego rozwoju dziecka oraz uzyskać najlepszą kontrolę napadów. Pamiętajmy przy tym, że padaczka nie jest pojedynczą chorobą, ale stanowi niejednorodną grupę chorobową. Jej przyczyn może być wiele. Jednocześnie każda z nich stanowi odrębny czynnik ryzyka dla przebiegu ciąży i rozwoju płodu. Pamiętajmy, że nadal proporcja przypadków padaczki o nieznanej etiologii, czyli takiej, w której nie można wskazać konkretnej przyczyny, jest dość wysoka. Wówczas nie traktujemy tego jako jakiegoś szczególnego ryzyka w zakresie planowania ciąży.

Jak powinno się zaplanować ciążę u kobiety z padaczką?

Przede wszystkim pacjentka, która zdecyduje, że chce zajść w ciążę, powinna szczegółowo omówić swój stan zdrowia z lekarzem prowadzącym. Podczas takiej wizyty określany jest status choroby, ponownie analizowane są czynniki leżące u jej podłoża. W przypadku, gdy istnieje podejrzenie, że padaczka jest uwarunkowana genetycznie, co dotyczy 10-15 proc. chorych, zalecana jest konsultacja z genetykiem klinicznym. Poza tym przed ciążą dobrze jest ustabilizować chorobę, czyli doprowadzić do wyciszenia napadów i uzyskania remisji. Ważne jest również, aby sprawdzić, czy leki, które przyjmuje pacjentka, są bezpieczne dla przebiegu ciąży i rozwoju płodu. Należy również skrupulatnie przeanalizować, w jakich kombinacjach i dawkach przyjmowane są konkretne preparaty, a także ocenić, czy nie mają one działania teratogennego.

Ogólnie w ciąży niewskazana jest polipragmazja, czyli stosowanie wielu leków przeciwpadaczkowych. Cząsteczki, które mogą być szczególnie niebezpieczne w okresie ciąży to m.in. kwas walproinowy i jego pochodne (tzw. walproiniany), topiramat, fenobarbitalal czy fenytoina. Nie powinny być one, w szczególności walproiniany, w ogóle stosowane u kobiet w wieku rozrodczym, chociaż zdarza się, że są one niezbędnym elementem terapii, np. w celu wyciszenia aktywności choroby w wybranych zespołach padaczkowych. Dlatego tak ważne jest, aby w przypadku planowanej ciąży wcześniej podjąć próbę skutecznego zastąpienia tych leków innymi. Większość z nich to preparaty starszej generacji, więc często jest to możliwe. Następnym etapem przygotowań jest optymalizacja leczenia, czyli ustalenie takiego dawkowania, aby doprowadzić do najlepszego efektu terapeutycznego przy możliwie najniższej skutecznej dawce leku.

Poza tym bardzo ważna jest suplementacja kwasu foliowego, którego stosowanie jest zalecane w populacji ogólnej, ale w przypadku kobiet z padaczką ma szczególne znaczenie. Nie tylko wspomaga prawidłowy rozwój płodu oraz profilaktykę wad cewy nerwowej, ale też minimalizuje potencjalne ryzyko teratogeniczności niektórych form farmakoterapii przeciwpadaczkowej. W tej grupie pacjentek wskazane jest podawanie kwasu foliowego w podstawowej dawce lub wyższej wówczas, gdy istnieje podniesione ryzyko wad wrodzonych. Pamiętajmy również, że przyjmowanie wybranych leków przeciwpadaczkowych jest czynnikiem ryzyka obniżonego stężenia folianów we krwi.

A co w przypadku, kiedy mimo wdrożonej farmakoterapii pacjentka ma napady, ale też jest mocno zdeterminowana, by zajść w ciążę?

Oczywiście, mimo starań lekarzy, aby wyrównać stan kliniczny chorej, nie zawsze jest to możliwe. W przypadku, kiedy u pacjentki występują bardzo częste napady, zasadne jest odroczenie decyzji o ciąży do momentu osiągnięcia względnej stabilizacji choroby. Dodatkowo trzeba mieć świadomość, że ok. 30 proc. pacjentów z padaczką zmaga się z lekoopornością. Dotyczy to osób w różnym wieku, w równym stopniu kobiet i mężczyzn, nie omija również kobiet w wieku rozrodczym. Część z nich cierpi na ciężkie zespoły padaczkowe. W tej grupie pacjentek szczególnie ważna jest odpowiednia opieka przedkoncepcyjna oraz przedstawienie ryzyka zdrowotnego, jakie wiąże się z ciążą, zarówno dla matki, jak i dziecka. Oczywiście, ostatecznie decyzja o ciąży zawsze należy do kobiety. Jeżeli świadomie zdecyduje się na posiadanie potomstwa, to najważniejsze jest stałe monitorowanie przebiegu ciąży oraz ścisła współpraca między ginekologiem położnikiem i lekarzem prowadzącym.

Niestety, nawet ok. 40 proc. ciąż jest nieplanowanych. Jaka powinna być strategia postępowania, kiedy okaże się, że kobieta z padaczką nieoczekiwanie zaszła w ciążę?

Odsetek nieplanowanych ciąż wśród kobiet z padaczką jest wyższy niż w populacji ogólnej. Wynika to z faktu, że niektóre leki przeciwpadaczkowe (np. karbamazepina, okskarbazepina, topiramat) mogą wpływać na skuteczność antykoncepcji farmakologicznej. Poza tym napady mają związek z zaburzeniami funkcji poznawczych, co sprawia, że zdarza się nieregularność w przyjmowaniu tabletek antykoncepcyjnych. W przypadku informacji o nieplanowej ciąży u pacjentki z padaczką neurolog powinien w pierwszej kolejności przeanalizować wszystkie czynniki ryzyka związane z etiologią choroby, prowadzoną terapią i stanem klinicznym chorej. Zasadne jest przy tym stałe monitorowanie stanu zdrowia płodu pod kątem wad wrodzonych. Należy przy tym być wyczulonym na sytuacje, w których kobiety z obawy na niekorzystny wpływu leku przeciwpadaczkowego na płód samowolnie przerywają terapię. W tym kontekście ważna jest edukacja pacjentek.

Zdarza się, że pierwszy atak padaczki pojawia się w ciąży. Co wtedy?

Każdy napad, zwłaszcza niespodziewany i nagły, może wiązać się z ryzykiem urazu. Zdarza się, że pierwsza manifestacja choroby pojawia się w ciąży. Wówczas konieczne jest przeprowadzenie dokładnej diagnostyki, również różnicowej, ponieważ np. w drugiej połowie ciąży napad może być związany ze stanem rzucawkowym. W przypadku rozpoznania padaczki należy wdrożyć skuteczne, ale i bezpieczne leczenie. Poza tym obowiązują takie same zasady, jak z każdą inną chorobą, czyli niezbędne jest skrupulatne monitorowanie stanu zdrowia płodu i pacjentki we współpracy z ginekologiem położnikiem.

Czy padaczka determinuje sposób rozwiązania ciąży drogą cięcia cesarskiego?

Nie ma bezwzględnych wskazań sugerujących, że ciąża u kobiet z padaczką powinna zakończyć się cięciem cesarskim. Neurolodzy często są proszeni o wystawienie zaświadczenia dotyczącego aktualnego stanu klinicznego, częstości napadów czy stosowanych leków. Na tej podstawie podejmowana jest decyzja położnicza dotycząca rozwiązania ciąży.

A jakie są zalecania dotyczące karmienia piersią przez kobiety przyjmujące leki przeciwpadaczkowe?

Nie ma ogólnych przeciwwskazań do karmienia naturalnego, ale trzeba wziąć pod uwagę, że wiele cząsteczek przedostaje się do mleka matki, co sprawia, że jest możliwa ekspozycja dziecka na wybrane leki. Jeżeli jeszcze przed ciążą czy w czasie jej trwania udało się zoptymalizować leczenie i dobrać leki, które nie mają wpływu neurotoksycznego czy sedacyjnego na dziecko, wówczas nie istnieją żadne ograniczenia dotyczące karmienia piersią. Jeśli kobieta przyjmuje leki przenikające do mleka, można podjąć próbę modyfikacji leczenia czy zmniejszenia ich dawki. W tym przypadku obowiązuje jednak zasada, że ważniejsze jest zabezpieczenie zdrowia matki, więc nie możemy pozwolić sobie na odstawienie leków tylko dlatego, żeby kobieta mogła karmić. Musimy zawsze brać pod uwagę bilans zysków i strat. Z reguły jednak monoterapia dobrze dobranym preparatem nie stwarza zagrożenia dla dziecka karmionego piersią. Za bezpieczne, zarówno w czasie ciąży, jak i karmienia piersią, uznawane są takie leki jak: lewetyracetam, lamotrygina, briwaracetam, karbamazepina czy okskarbazepina.

1. Adab N, Chadwick D, „Management of women with epilepsy during pregnancy”, 2011.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Skuteczność leków przeciwpadaczkowych znacznie spada podczas ciąży [BADANIA]