Choroba stłuszczeniowa wątroby związana z dysfunkcją metaboliczną (MASLD) to problem interdyscyplinarny

Podczas tegorocznego Kongresu European Association for the Study of the Liver (EASL) nastąpiła zmiana w terminologii stłuszczeniowych chorób wątroby. Eksperci z międzynarodowych towarzystw naukowych zaproponowali, aby posługiwać się angielską nazwą steatotic liver disease (SLD) jako ogólnym terminem obejmującym różne etiologie stłuszczenia. Czym była podyktowana ta decyzja?

Stłuszczenie jest reakcją wątroby na endogenne i egzogenne toksyny, niektóre leki, choroby zapalne jelit oraz liczne choroby metaboliczne. Zdecydowanie najczęstszymi przyczynami stłuszczenia wątroby są ogólnoustrojowe zaburzenia metaboliczne na podłożu obwodowej i wątrobowej insulinooporności oraz przewlekłe spożywanie nadmiernych ilości alkoholu.

Choroba stłuszczeniowa wątroby związana z dysfunkcją metaboliczną (ang. metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD) jest nazwą stanowiącą kolejną próbę trafnego zdefiniowania choroby i kompromisem poprzednich prób nazewniczych. Pierwsza nazwa funkcjonująca przez dziesięciolecia, czyli niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (ang. non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD) kładła zbyt duży nacisk na wykluczenie alkoholu jako czynnika etiologicznego, a nazwa MAFLD (ang. metabolic dysfunction-associated fatty liver disease) koncentrowała się wyłącznie na metabolicznych czynnikach ryzyka, ignorując znaczenie alkoholu i rzadkich chorób metabolicznych przebiegających ze stłuszczeniem wątroby.

Nazwa MASLD uwzględnia fakt, że spora część osób z zespołem metabolicznym może nadużywać alkoholu. Ponadto w nazwie tej dokonano w języku angielskim zmiany słowa fatty na mniej wykluczające steatotic, mając na uwadze fakt, że około 40 proc. osób z MASLD nie jest otyłych.

Jaki odsetek społeczeństwa choruje na MASLD?

Szacuje się, że MASLD występuje u 30 proc. światowej populacji, w największym odsetku w Ameryce Południowej, Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej oraz Południowej Azji. W Europie MASLD dotkniętych jest około 25 proc. ludzi. Częstość występowania MASLD idzie w parze z częstością występowania otyłości, cukrzycy typu 2 (DMt2) oraz nadciśnienia tętniczego. U chorych na DMt2 wskaźniki częstości występowania MASLD są ok. 2-krotnie wyższe niż w populacji ogólnej. Agresywna postać MASLD, czyli niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (ang. non-alcoholic steatohepatitis, NASH), występuje u około 5 proc. populacji ogólnej oraz u ponad 1/3 chorych na DMt2. Co ważne, częstość występowania MASLD wykazuje tendencję wzrostową w związku z rosnącą liczą osób z nadwagą i DMt2.

Jakie czynniki mogą leżeć u podłoża MASLD?

MASLD jest rozpoznaniem, które obejmuje bardzo szeroki wachlarz chorób wątroby, a ich wspólnym mianownikiem jest jej stłuszczenie. Czynnikami decydującymi o stłuszczeniu wątroby jest niezdrowa dieta, której składnikami są tłuszcze nasycone oraz cukry dodane. Ważnym czynnikiem ryzyka jest również siedzący tryb życia. Mniej wiadomo jest na temat czynników decydujących o progresji stłuszczenia prostego do NASH i marskości wątroby. Najważniejszymi z nich wydają się być: pogłębiająca się insulinooporność, genetycznie uwarunkowana skłonność do wytwarzania toksycznych metabolitów lipidowych oraz zaburzania mikrobioty jelitowej.

Chorobę często wykrywa się przez przypadek. Dlaczego?

W przewlekłych chorobach wątroby o niewielkiej aktywności zapalnej zauważalne objawy pojawiają się późno, najczęściej w okresie dekompensacji metabolicznej i hemodynamicznej marskości wątroby. MASLD nie jest tu wyjątkiem. Problemem jest nie tylko późne rozpoznawanie choroby (ale też bagatelizowanie jej znaczenia) często uznawanej za niewinną patologię towarzyszącą hiperlipidemii, cukrzycy czy nadciśnieniu tętniczemu. Kolejne lata obserwacji takich chorych mogą, niestety, dowieść nieprawdziwości takiego stanowiska.

Należy zaznaczyć, że badanie USG nie odróżnia prostego stłuszczenia wątroby obciążonego niewielkim ryzykiem od NASH czy zaawansowanego włóknienia wątroby, które w krótkim okresie może prowadzić do pojawienia się powikłań. Remedium dla przypadkowego rozpoznawania późnych stadiów MASLD jest zaistnienie choroby w świadomości lekarzy i stosowanie u pacjentów podwyższonego ryzyka kardiometabolicznego nieinwazyjnych badań wykrywających zaawansowane włóknienie wątroby, czyli testu FIB-4 i elastografii.

Jak powinno przebiegać leczenie i jaką rolę odgrywa współpraca z lekarzami innych specjalizacji, biorąc pod uwagę, że MASLD jest zwykle problemem interdyscyplinarnym?

Istnieją trzy filary leczenia MASLD. Pierwszym z nich jest leczenie otyłości z intencją redukcji masy ciała o 10 proc. Do niedawna jedynym sposobem osiągnięcia redukcji masy ciała były odpowiednie zalecenia dietetyczne i zachęcanie do podjęcia wysiłku fizycznego. Dla osób otyłych ze zmianami zwyrodnieniowymi dużych stawów najlepszą opcją może być wykonywanie ćwiczeń oporowych — podnoszenie ciężarków, rozciąganie sprężyn, ściskanie piłeczki w dłoni itd. Obecnie sprzymierzeńcem w leczeniu otyłości jest farmakologia, reprezentowana przez agonistów GLP-1, a na horyzoncie pojawiają się także leki dodatkowo pobudzające receptory peptydu GIP i glukagonu.

Drugim filarem terapeutycznym jest eliminacja kardiometabolicznych czynników ryzyka, ponieważ to właśnie choroby serca i naczyń są główną przyczyną przedwczesnej umieralności chorych na MASLD. U chorych na hipercholesterolemię należy uwzględnić zastosowanie statyn, a u pacjentów z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej — flozyn. Obydwa leki wykazują właściwości kardioprotekcyjne.

Trzecim filarem terapii stosowanym u chorych z NASH są leki, które w wysokiej jakości badaniach klinicznych wykazały zdolność do eliminacji NASH i/lub regresji włóknienia wątroby. Należą do nich pioglitazon, witamina E oraz semaglutyd. Każdy z tych leków posiada odmienny mechanizm działania, zatem można rozważać ich łączenie. W Polsce dużą popularnością cieszą się leki hepatoprotekcyjne, które należy traktować wyłącznie jako wspomaganie efektów związanych ze zmianą stylu życia.

Jakie mogą być powikłania nieleczonych stłuszczeniowych chorób wątroby?

MASLD jest chorobą o nieliniowym i powolnym postępie. Stwierdzono, że u pacjenta z histopatologicznie rozpoznanym NASH postęp włóknienia wątroby o 1 stopień występuje średnio po 7 latach. W tym czasie mogą występować okresy stabilizacji lub nawet regresji zapalenia. Brak nadzoru nad włóknieniem stłuszczeniowej wątroby stwarza ryzyko nieoczekiwanego pojawienia się niewydolności wątroby, powikłań nadciśnienia wrotnego lub raka wątrobowokomórkowego (ang. hepatocellular carcinoma, HCC). Należy pamiętać, że u chorych na MASLD ok. 25 proc. przypadków HCC powstaje w wątrobie, w której nie doszło jeszcze do przebudowy marskiej.

MASLD odgrywa też rolę sygnalizatora innych, groźnych dla życia objawów zespołu metabolicznego. Zatem chory z nowo rozpoznanym stłuszczeniem metabolicznym wątroby powinien być diagnozowany w kierunku hiperlipidemii, stanu przedcukrzycowego/DMt2, a nawet subklinicznej miażdżycy poprzez pomiar kompleksu intima-media tętnicy szyjnej lub uwapnienia tętnic wieńcowych. Wczesne leczenie miażdżycy może zapobiec wystąpieniu zdarzeń sercowo-naczyniowych.