Obecnie zarejestrowane są w Wielkiej Brytanii, ale także w Polsce, następujące leki modyfikujące przebieg SM: beta-interferony 1b i 1a, octan glatirameru, fingolimod, teryflunomid, dimetylofumaran, natalizumab i alemtuzumab. W badaniach klinicznych wykazano skuteczność tych leków głównie pod względem zmniejszenia częstości rzutów SM oraz liczby zmian w ośrodkowym układzie nerwowym na obrazach MR u pacjentów z rzutowo-remisyjną postacią choroby. 

Dwie kategorie leków

Na podstawie analizy dostępnych danych naukowych eksperci ABN zaproponowali podział leków na dwie kategorie ze względu na ich skuteczność w ograniczaniu częstości rzutów SM. Kategoria 1. to leki umiarkowanie skuteczne: beta-interferony, octan glatirameru, teryflunomid, dimetylofumaran i fingolimod. Zmniejszają one częstość rzutów średnio o 30-50 proc. i są obarczone mniejszym ryzykiem działań niepożądanych. 

Kategoria 2. to leki o dużej skuteczności: alemtuzumab i natalizumab, które ograniczają częstość rzutów choroby zazwyczaj o znacznie więcej niż 50 proc., ale są związane z większym ryzykiem działań niepożądanych. 

Wiele danych naukowych wskazuje, że największe korzyści kliniczne osiągane są u tych chorych na aktywną rzutowo-remisyjną postać SM, u których leczenie rozpoczyna się we wczesnym okresie choroby, zanim dojdzie do rozwoju trwałej niesprawności lub przemiany w postać wtórnie postępującą. W większości przypadków leczenie rozpoczyna się jednym z leków z kategorii 1. — dimetylofumaranem lub fingolimodem (prawdopodobnie najskuteczniejsze w tej grupie), wygodnymi w terapii, bo doustnymi. Eksperci opowiadają się za rezerwowaniem leków z kategorii 2. dla pacjentów ze szczególnie aktywną postacią SM. Podkreślają jednak, że ustalenie optymalnej strategii leczenia wymaga dalszych dokładnych badań z długim okresem obserwacji.

Doceniony fumaran dimetylu

Ostatnie wytyczne ABN wskazują, że nowe leki dają szanse terapeutyczne szczególnie tym pacjentom, u których nie uzyskano zadowalającego efektu stosując dotychczas dostępne leczenie lub z powodu nietolerancji działań niepożądanych. W przypadku najczęściej występującej rzutowo-remisyjnej postaci SM przeważnie zaleca się rozpoczynanie leczenia od fumaranu dimetylu lub fingolimodu. Można powiedzieć, że „doceniono” dobrze znany fumaran dimetylu, zarejestrowany w większości krajów. Dowody naukowe wskazują, że zastosowany jako lek pierwszego rzutu wykazuje lepsze działanie w zakresie kontroli aktywności rzutowej. 

Z danych długoterminowych uzyskanych w badaniach rejestracyjnych wynika, że hamuje on narastanie niepełnosprawności. Wykazano też, że efekt w zakresie kontroli aktywności rzutowej można osiągnąć nawet u 60 proc. pacjentów. Toczą się też otwarte badania obserwacyjne (5-letnie), w których pacjenci kontynuują w sposób ciągły przyjmowanie leku.

Brytyjskie rekomendacje potwierdzają podejście większości krajów, gdzie fumaran dimetylu został włączony do grupy leków pierwszego rzutu jako alternatywa dla leków iniekcyjnych, z zastrzeżeniem, że wymaga monitorowania pod względem bezpieczeństwa. Fumaran dimetylu jest preparatem znanym, ponieważ jego różne odmiany są stosowane od wielu lat w innych wskazaniach, np. w łuszczycy. 

Wciąż wiele aspektów do zbadania

„Miło mi, że wśród autorów rekomendacji ABN są dobrze mi znani neurolodzy prof. Gavin Giovannoni i dr Klaus Schmierer — mówi prof. Rejdak — z którymi współpracuję od czasów, gdy byłem stypendystą EU i FNP w Instytucie Neurologii UCL w Londynie. Współpraca ta jest wielopłaszczyznowa i dotyczy aspektów klinicznych oraz ściśle naukowych. Szukamy biowskaźników, które by mogły szybciej wskazać, czy dany lek jest skuteczny (jak np. wskaźniki w onkologii czy w kardiologii) — aby monitorować proces neurozwyrodnienia w mózgu. Na przykład wyniki wcześniejszych badań, opublikowane w „Neurology”, wykazały obniżanie się stężenia tlenku azotu oraz neurofilamentu w płynie mózgowo-rdzeniowym u pacjentów z cięższym przebiegiem choroby” — wyjaśnia prof. Rejdak. 

Są też interesujące badania szukające przyczyny choroby, dotąd bowiem nie udało się wskazać indukującego ją czynnika. Badania genetyczne na razie nie potwierdziły wyraźnej skłonności genetycznej, choć na chromosomie 6 wykryto gen zwiększający prawdopodobieństwo zachorowania (w rejonie kodującym antygeny dla HLA; ma go 35 proc. populacji ogólnej i ryzyko zachorowania tej grupy wynosi 0,2 proc.). 

„Rozważa się też udział czynników środowiskowych, szuka się czegoś, co nakłada się na predyspozycję genetyczną. Niewątpliwie układ immunologiczny jest tu kluczowy, ale nie wiemy, co go prowokuje — czy jest to czynnik nabyty, jak np. infekcja, czy błąd metaboliczny, czy może wada w budowie struktur nerwowych, która sprawia, że układ ten zaczyna nieprawidłowo rozpoznawać te struktury. Nadal nie wiemy, jaki czynnik etiologiczny aktywuje układ immunologiczny i powoduje uruchomienie reakcji autogresji z udziałem limfocytów T i B, a także makrofagów przeciwko strukturom OUN” — wylicza prof. Konrad Rejdak.