ASCO 2005 w Orlando, czyli biologia przemówiła

Przeglądu najważniejszych doniesień prezentowanych na kongresie ASCO 2005 dokonali czołowi polscy specjaliści, a organizatorem spotkania była - podobnie jak w trzech poprzednich latach - Klinika Onkologii i Radioterapii AM w Gdańsku. Tegoroczne spotkanie odbyło się pod auspicjami Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej oraz Polskiej Szkoły Onkologii, a patronat nad nim po raz pierwszy objęło Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej.
?Ponieważ wyniki prezentowane podczas kongresu ASCO często okazują się przełomowe i mają decydujący wpływ na codzienną praktykę kliniczną, ważne jest, aby polscy lekarze mogli je jak najszybciej poznać - mówi prof. dr hab. n. med. Jacek Jassem, kierownik gdańskiej Kliniki Onkologii i Radioterapii. - Hasło przewodnie ASCO 2005 brzmiało: Biologia przemówiła - należy jej słuchać.

Trastuzumab w terapii raka piersi

Na nadzwyczajnej, dodatkowej sesji ASCO zaprezentowano wyniki 3 niezależnych badań, wskazujące na dużą skuteczność trastuzumabu (Herceptin, Genentech) w leczeniu pooperacyjnym wczesnego raka piersi. Trastuzumab jest przeciwciałem monoklonalnym, blokującym receptor HER2, dotychczas stosowanym jedynie w przypadkach rozsianego raka piersi.
Do dwóch badań amerykańskich NSABP-B31 oraz NCCTG-N9831 łącznie zakwalifikowano ponad 3300 kobiet z pierwotnym rakiem piersi cechującym się nadekspresją lub amplifikacją HER2, w przeważającej części z przerzutami do pachowych węzłów chłonnych. Trastuzumab podawano im co tydzień, w końcowej fazie chemioterapii lub po jej zakończeniu. Wstępna łączna analiza obu badań wskazuje, że dodanie trastuzumabu do chemioterapii spowodowało 18-procentowe zwiększenie liczby chorych pozostających bez progresji nowotworu po 5 latach, głównie z powodu znacznego zmniejszenia ryzyka przerzutów odległych. Skutkiem ubocznym leczenia trastuzumabem było jednak 7-krotne zwiększenie ryzyka niewydolności serca.
Terapię trastuzumabem, prowadzoną przez rok lub dwa lata po zakończeniu standardowej chemioterapii uzupełniającej i radioterapii (o ile była wskazana) u pacjentek z wczesnym stadium raka piersi z nadekspresją lub amplifikacją HER2, zarówno z przerzutami, jak i bez przerzutów do węzłów chłonnych, oceniało międzynarodowe, randomizowane badanie HERA (HERceptin Adjuwant), prowadzone m.in. w Polsce. 5090 włączonych do badania pacjentek przydzielono losowo do trzech grup - w pierwszej podawano trastuzumab w dawce 6 mg/kg masy ciała co 3 tygodnie przez 12 miesięcy, w drugiej przez 24 miesiące, natomiast pacjentki w grupie kontrolnej poddawano wyłącznie obserwacji. Praca przedstawiana w Orlando podczas kongresu ASCO była wstępną analizą wyników badania, uzyskanych po obserwacji trwającej średnio 1 rok. Wykazano m.in., że leczenie trastuzumabem zmniejsza częstość nawrotu nowotworu o 8,4 proc. (zmniejszenie względnego ryzyka nawrotu o 46 proc.). Przypadki niewydolności serca u pacjentek uczestniczących w badaniu były stosunkowo rzadkie (0,5 proc. w grupach otrzyjmujących trastuzumab i 0 proc. w grupie bez tego leku), co nie wyklucza jednak kardiotoksyczności trastuzumabu.
"Wstępne wyniki badania HERA i badań amerykańskich są bardzo zachęcające, ale wymagają potwierdzenia po dłuższym czasie obserwacji - mówi prof. Jacek Jassem. - Ich potwierdzenie i ewentualna rejestracja trastuzumabu w nowym wskazaniu, tj. w leczeniu uzupełniającym po zabiegu chirurgicznym u kobiet z pierwotnym rakiem piersi wykazującym nadekspresję lub amplifikację receptora HER2, może spowodować zmianę standardów leczenia tych kobiet. Na przeszkodzie stoi jednak bardzo wysoki koszt terapii trastuzumabem, sięgający 170 000 zł rocznie dla jednej chorej".
Według światowych szacunków, nadmierna ekspresja receptora HER2 występuje u około 20-25 proc. chorych na raka piersi. Wcześniejsze polskie badanie populacyjne prowadzone w 17 ośrodkach onkologicznych, którym objęto 13 880 chorych na pierwotnego lub rozsianego raka piersi, wykazało obecność guzów HER2-dodatnich w 20,05 proc. nowotworów. Pacjentki z tym zaburzeniem są potencjalnymi kandydatkami do leczenia z udziałem trastuzumabu.

Bewacizumab w leczeniu raka płuca

Ważnych, nowych danych dostarczyły doniesienia dotyczące leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca (non-small cell lung cancer - NSCLC) - nowotworu stanowiącego około 80 proc. wszystkich raków płuca. "Ze względu na wyjątkową łatwość rozsiewu komórek nowotworowych, rokowania w zaawansowanych przypadkach niedrobnokomórkowego raka płuca są obecnie wyjątkowo niekorzystne - stwierdza prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski, kierownik Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii w Warszawie, krajowy konsultant w dziedzinie onkologii klinicznej. - Ponieważ standardowa chemioterapia jest mało skuteczna, spore nadzieje wzbudza możliwość terapeutycznego wykorzystania przeciwciał monoklonalnych - erlotynibu (Tarceva, Roche) lub bewacizumabu (Avastin, Roche)".
Jak doniesiono podczas zjazdu ASCO, dodanie bewacizumabu do standardowej chemioterapii stosowanej u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca, opartej na pochodnych platyny (paklitaksel i karboplatyna) przedłużyło całkowity okres przeżycia pacjentów o 30 proc. Mediana przeżycia chorych poddawanych chemioterapii wynosiła 10,2 miesiąca, chorych poddawanych chemioterapii w połączeniu z bewacizumabem 12,5 miesiąca. Czas wolny od progresji nowotworu wydłużył się o 61 proc. (średni czas do progresji w grupie leczonej samą chemioterapią wynosił 4,5 miesiąca, w grupie dodatkowo otrzymującej bewacizumab 6,4 miesiąca). Włączenie bewacizumabu do schematu leczenia było dobrze tolerowane przez pacjentów.
W zaprezentowanym randomizowanym, kontrolowanym badaniu skuteczności bewacizumabu w terapii nieoperacyjnego niedrobnokomórkowego raka płuca uczestniczyło 878 chorych.
Bewacizumab jest selektywnym inhibitorem naczyniowo-śródbłonkowego czynnika wzrostu (VEGF), a jego działanie przeciwnowotworowe polega na hamowaniu neoangiogenezy. Jak na razie zarejestrowany jest jedynie do stosowania w skojarzeniu z dożylną chemioterapią opartą na 5-fluorouracylu u chorych z rozsianym rakiem jelita grubego.

Kolejna rejestracja erlotynibu

W listopadzie 2004 r. rejestrację amerykańskiego Urzędu ds. Żywności i Leków (FDA) do stosowania u pacjentów z NSCLC uzyskał erlotynib, będący inhibitorem kinazy tyrozynowej działającej na szlaku nabłonkowego czynnika wzrostu HER1/EGFR. Podstawą rejestracji stało się badanie kliniczne BR. 21 obejmujące 731 pacjentów z zaawansowanym niedrobnokomórkowym rakiem płuca, u których doszło do progresji po chemioterapii pierwszego lub drugiego rzutu. Chorych przydzielono losowo do dwóch grup, z których jedna otrzymywała dziennie 150 mg erlotynibu, a druga placebo. Prezentowane na ASCO 2005 wyniki wskazują, że u chorych otrzymujących erlotynib mediana czasu przeżycia była dłuższa o 42,5 proc. (6,7 miesiąca w grupie leczonej erlotynibem i 4,7 miesiąca w grupie otrzymującej placebo), a mediana czasu wolnego od nawrotu o 21,2 proc. (odpowiednio 9,7 miesiąca i 8,0 miesiąca). 6 miesięcy bez wznowy nowotworu przeżyło 25 proc. chorych leczonych erlotynibem i 10 proc. chorych otrzymujących placebo, natomiast udział całkowitych przeżyć wynosił w obu grupach po roku odpowiednio 31 proc. i 11 proc.
Leczenie erlotynibem zmniejszało także objawy towarzyszące chorobie nowotworowej: kaszel, ból i duszność.
Obecnie spodziewana jest europejska rejestracja erlotynibu w leczeniu chorych z miejscowo zaawansowanym lub rozsianym niedrobnokomórkowym rakiem płuca, u których nie powiodło się leczenie z zastosowaniem przynajmniej jednego schematu chemioterapii.

Nowe substancje terapeutyczne

Kolejnymi, ważnymi danymi przedstawianymi na ASCO 2005 były obiecujące wyniki międzynarodowego badania klinicznego dotyczącego stosowania niezarejestrowanego jeszcze sorafenibu (BAY-43-9006) w leczeniu zaawansowanego gruczolaka nerki. Sorafenib jest innowacyjnym lekiem przeciwnowotworowym o podwójnej aktywności - jako inhibitor kinazy RAF hamuje kaskadę sygnałową RAF/MEK/ERR i działa antyproliferacyjnie, a jako inhibitor kinaz tyrozynowych oddziałujących z receptorami VEGF-2 i PDGF działa antyangiogennie. W badaniach przedklinicznych wykazywano ponadto, że sorafenib hamował także inne kinazy tyrozynowe, w tym: FLT-3 i c-KIT.
Do badania klinicznego III fazy, rozpoczętego w czwartym kwartale 2003 r. włączono ponad 900 chorych z zaawansowanym rakiem nerki. W kwietniu br., na podstawie analizy czasu przeżycia pacjentów i czasu przeżycia bez progresji choroby, badanie zostało "odślepione", aby wszyscy uczestniczący w nim pacjenci mogli otrzymywać badany lek. W grupie przyjmującej sorafenib mediana czasu wolnego od progresji była dwukrotnie większa niż w grupie placebo i wynosiła 24 tygodnie. Firmy Bayer i Onyx, będące wytwórcami leku, dążą do jego rejestracji w USA i Europie. Wyrażają nadzieję, że FDA dopuści sorafenib do obrotu już w pierwszej połowie 2006 r.
Nadzieją w leczeniu przerzutowego raka nerki wydaje się być także sunitinib firmy Pfizer działający jednocześnie na kilka receptorów zaangażowanych w rozwój nowotworu. O związku tym pisaliśmy szerzej w dodatku "Choroby nowotworowe", który ukazał się wraz z nr. 14 (111) Pulsu Medycyny.

Nowoczesna diagnostyka

W Orlando dużo mówiono także o diagnostyce onkologicznej. Tzw. terapie celowane są skuteczne tylko u tych pacjentów, u których rozwój nowotworu związany jest z obecnością określonych zaburzeń molekularnych. "Wraz z szybkim rozwojem terapii celowanych postępować musi rozwój metod diagnostycznych, umożliwiających identyfikację czynników predykcyjnych i tym samym wybór metody leczenia optymalnej dla każdego chorego" - mówi prof. dr hab. n. med. Cezary Szczylik, kierownik Kliniki Onkologii CSK Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie.
Odpowiedź na leczenie można przewidzieć dzięki wykorzystaniu nowoczesnych technik biologii molekularnej, np. testu mikromacierzy. Metoda ta pozwala na analizę aktywności 22-30 tys. genów w komórkach pobranych ze zmienionej nowotworowo tkanki oraz z tkanki zdrowej. Uzyskiwany już po 24 godzinach wynik dostarcza wiarygodnych informacji rokowniczych, mówi o oporności lub wrażliwości komórek rakowych na dany lek, ułatwiając tym samym kwalifikację pacjentów do określonego modelu leczenia. Dotyczy to zarówno metod tradycyjnych (chemioterapia, hormonoterapia), jak i biologicznych. Test mikromacierzy jest jednak nadal we wczesnej fazie rozwoju, a jego zastosowanie w praktyce klinicznej wymaga dalszych badań.

Źródło: www.poasco.pl