Amerykańskie zalecenia kliniczne w żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (obejmująca zakrzepicę żył głębokich i zatorowość płucną) jest schorzeniem powszechnym, występującym z częstością 7,1 pacjentów/10 tys. osobolat. Szacuje się, że każdego roku z jej powodu umiera ponad 200 tys. Amerykanów. Na zachorowanie bardziej podatni są mężczyźni, a ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) rośnie wraz z wiekiem. Ważne jest, aby leczenie ŻChZZ rozpocząć we wczesnym jej stadium, gdyż zapobiega to groźnym komplikacjom.
Rekomendacje dwóch amerykańskich towarzystw medycznych AAFP i ACP, opublikowane w lutym br. na łamach Annals of Internal Medicine, adresowane są przede wszystkim do lekarzy rodzinnych, gdyż to właśnie oni najczęściej mają kontakt z osobami cierpiącymi na nierozpoznaną, a także już zdiagnozowaną żylną chorobę zakrzepowo-zatorową.
Wśród zaleceń odnoszących się do diagnostyki choroby najważniejsze są: konieczność ustalenia klinicznego prawdopodobieństwa wystąpienia ŻChZZ przed skierowaniem pacjenta na dalsze badania oraz wykorzystywanie szerokiego spektrum narzędzi diagnostycznych, takich jak oznaczenia stężenia D-dimeru we krwi i ultrasonografii.
Nowe rekomendacje zawierają także porównanie efektywności i bezpieczeństwa różnych schematów farmakoterapii stosowanej w ŻChZZ. Metaanaliza dotychczasowych badań klinicznych dowodzi, że w przypadku zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych lepszą z punktu widzenia rezultatów klinicznych, a zarazem bezpieczniejszą opcją terapeutyczną niż podawanie heparyn niefrakcjonowanych jest stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych (LMWH). Heparyny drobnocząsteczkowe skuteczniej redukują śmiertelność wśród tych pacjentów i wydajniej zmniejszają ryzyko dużych krwawień. W przypadku zatorowości płucnej skuteczność LMWH i heparyn niefrakcjonowanych jest porównywalna. Jednocześnie autorzy przywołują wyniki 12 badań (trzech randomizowanych i dziewięciu kohortowych), które dowodzą, iż dla pewnej, ściśle wyselekcjonowanej grupy pacjentów bezpieczne jest podawanie LMWH w warunkach ambulatoryjnych. Niewątpliwą zaletą leczenia ambulatoryjnego jest jego niższy koszt w porównaniu z leczeniem szpitalnym. Amerykańscy specjaliści przestrzegają jednak przez generalizowaniem tej rekomendacji.
Kwestią sporną pozostaje optymalna długość leczenia ŻChZZ. Według amerykańskich autorów, przy pierwszym incydencie ŻChZZ i w sytuacji, gdy czynniki ryzyka okazały się przemijające wystarczające jest leczenie trwające od 3 do 6 miesięcy. Przy dwóch lub więcej epizodach ŻChZZ farmakoterapia z wykorzystaniem antykoagulantów powinna być kontynuowana przez co najmniej 12 miesięcy.
Kolejne z amerykańskich zaleceń terapeutycznych dotyczy stosowania pończoch uciskowych. Pończochy te powinny być zakupione jak najszybciej po rozpoznaniu zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych i noszone przez co najmniej rok. Zgodnie z wynikami dwóch badań klinicznych dotyczących efektywności pończoch elastycznych, skuteczne są zarówno pończochy dobierane na miarę przez lekarza, jak i tańsze kupowane bez recepty w aptece.
Poważnym czynnikiem ryzyka zakrzepicy żył nóg jest ciąża, ale - na co zwracają uwagę autorzy - brakuje badań klinicznych dotyczących postępowania terapeutycznego u kobiet ciężarnych z ŻChZZ. Wiadomo na pewno, że takie leki, jak warfaryna i inni antagoniści witaminy K pokonują barierę łożyska i mogą być szczególnie niebezpieczne dla płodu pomiędzy 6 a 12 tygodniem ciąży. Przez łożysko nie przedostają się natomiast LMWH i heparyny niefrakcjonowane.

Źródło: Ann. Intern. Med. 2007, 146: 204-210.