ADVANCE: intensywne leczenie cukrzycy typu 2

Podczas Kongresu American Diabetes Association (ADA) w San Francisco ogłoszono wyniki ramienia hipoglikemizującego badania ADVANCE. Ilu chorych objęto tym projektem i jaki był w nim udział Polaków?

- Badaniem ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease), zaprojektowanym przez australijski instytut badawczy The George Institute for International Health, objęto aż 11 140 chorych na cukrzycę typu 2 z Kanady, Europy, Azji i Australii. Badanie realizowano w 215 ośrodkach z 20 krajów. Wśród osób objętych badaniem było 604 pacjentów z Polski. Leczono ich i obserwowano przez niemal pięć lat w kilkunastu ośrodkach diabetologicznych oraz kardiologicznych. Kryterium włączenia do badań były nie tylko rozpoznana cukrzyca typu 2 i wiek powyżej 55 lat, ale też jeden dodatkowy czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego.

Jaki był schemat tych badań?

- W ADVANCE porównywano efekty intensywnego leczenia przeciwcukrzycowego z wynikami łagodniejszego, zgodnego z miejscowymi zaleceniami leczenia standardowego. Celem intensywnego leczenia było obniżenie hemoglobiny glikowanej HbA1c - markera stopnia kontroli poziomu glukozy we krwi - do poziomu równego lub poniżej 6,5 procenta. Wykorzystano przy tym tylko jeden preparat z grupy sulfonylomoczników - gliklazyd MR, czyli lek Diaprel MR. W grupie leczonej standardowo korzystano ze wszystkich dostępnych leków z wyjątkiem tego jednego.

Wyniki wzbudziły ogromne zainteresowanie. Co wykazano w tych badaniach?

- Przede wszystkim w grupie leczonej intensywnie osiągnięto średni poziom hemoglobiny glikowanej 6,5 proc. W grupie "standardowej" przeciętny poziom HbA1c wyniósł 7,3 proc. Najistotniejsze jest jednak zmniejszenie ryzyka powikłań cukrzycy. U pacjentów leczonych intensywnie gliklazydem MR w pięcioletniej obserwacji nastąpiła redukcja ryzyka ciężkich powikłań naczyniowych o 10 proc. Ryzyko powikłań mikronaczyniowych zmalało o 14 proc. Ogólne ryzyko śmierci spadło o 7 proc., ale już śmiertelność sercowo-naczyniowa o 12 proc. A pamiętajmy, że wcześniejsze, znacznie mniejsze badania wykazywały, iż skuteczna kontrola cukrzycy zmniejsza ogólną śmiertelność dopiero w dłuższej perspektywie czasowej. Badanie ADVANCE trwało pięć lat, korzyści z intensywnego leczenia za kilka lat mogą okazać się jeszcze większe.
Najbardziej spektakularny efekt osiągnęliśmy w redukcji ryzyka powikłań nerkowych. W grupie pacjentów leczonych intensywnie aż o 21 proc. spadła liczba nowo rozpoznawanych przypadków nefropatii cukrzycowej. Jednocześnie o 30 proc. obniżono częstość występowania białkomoczu, będącego uznanym markerem ryzyka chorób układu krążenia.

Jak dużym problemem w cukrzycy są powikłania o charakterze nefropatii?

- Po około 10 latach od wykrycia cukrzycy nefropatia dotyczy 20 proc. pacjentów. Prowadzi do niewydolności nerek, dializoterapii, konieczności transplantacji. Choroby nerek zalicza się do najpoważniejszych, najbardziej obciążających i bardzo kosztownych konsekwencji cukrzycy. Prowadzą do zgonu co piątego pacjenta.

Ogłoszenie wyników ramienia hipoglikemizującego ADVANCE nastąpiło dość nieoczekiwanie. Zapowiadano to dopiero na jesień.

- Rzeczywiście, przyspieszono ich ogłoszenie o kilka miesięcy. Powodem było przerwanie w lutym tego roku innych wielkich badań nad cukrzycą - ACCORD, prowadzonych na równie dużej grupie pacjentów w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie. W ACCORD także porównywano skuteczność intensywnej terapii i leczenia standardowego. Osiągnięto podobne obniżenie poziomu hemoglobiny glikowanej, jednak w grupie leczonej intensywnie wzrosła śmiertelność. To zaważyło o zaprzestaniu dalszych badań. W ADVANCE wyniki były inne. Przyczyny różnic w efektach tych dwóch badań będą pewnie teraz dokładnie analizowane. Mogło się na nie złożyć wiele czynników. Na przykład w ACCORD pacjenci byli generalnie starsi i mieli bardziej zaawansowane powikłania sercowo-naczyniowe. Przyjmowali też różne leki. W grę wchodzą także różne populacje - w jednym badaniu wyłącznie amerykańska, w drugim - z kilku kontynentów.
W ADVANCE do intensywnej terapii wykorzystano tylko jeden preparat, którego działanie może się różnić od innych leków z grupy sulfonylomoczników. Może w amerykańskich badaniach obniżano hemoglobinę glikowaną za szybko, zbyt agresywnie. Ale to tylko swobodna refleksja. Na dokładne porównanie tych dwóch badań musimy trochę poczekać.
Wiemy, jak obniżać poziom glukozy, lecz nie wiemy jeszcze, jak robić to najlepiej i najbezpieczniej, z jaką dynamiką. To dla nas kolejne wyzwanie badawcze.

Jakie znaczenie mają więc wyniki badania ADVANCE dla lekarzy?

- To badanie udowodniło, że można bezpiecznie intensyfikować leczenie cukrzycy typu 2. Jestem tego pewien, choć są pacjenci, u których może to nieść pewne zagrożenie i o tym trzeba zawsze pamiętać. Kolejny wniosek z ADVANCE - intensywna terapia w znaczącym stopniu zapobiega wielu powikłaniom cukrzycy i zmniejsza śmiertelność. A pamiętajmy, że na cukrzycę typu 2 cierpią miliony osób, w tym ponad 2 miliony Polaków. Według szacunkowych prognoz, w 2025 roku liczba chorych na cukrzycę sięgnie 300 milionów.

Czy wnioski z najnowszych badań już dziś wpłyną na zmianę wytycznych leczenia cukrzycy typu 2?

- Dla środowiska medycznego ADVANCE ma wielkie znaczenie. Potwierdza słuszność ścisłej kontroli glikemii zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego oraz konieczność wieloczynnikowego leczenia cukrzycy typu 2. Jednak analiza wszystkich wyników ADVANCE jeszcze się nie zakończyła. Kolejne wnioski mają zostać ogłoszone we wrześniu, na kongresie w Rzymie. I dopiero na podstawie takich pełnych danych zaktualizujemy zalecenia. Nowe wytyczne leczenia cukrzycy typu 2 zostaną ogłoszone przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne na pewno z początkiem 2009 roku.