Poltransplant jest głównym koordynatorem procedury przeszczepiania oraz centrum wszystkich rejestrów i statystyk transplantologii w Polsce. Czy powstaną też rankingi ośrodków transplantacyjnych?

Ministerstwo Zdrowia i Centrum Organizacyjno--Koordynacyjne ds. Transplantacji Poltransplant głęboko ingerują (w porównaniu z innymi dziedzinami medycyny) w system nadzoru i kontroli procedur w transplantologii. Stawiają wysokie wymagania jakościowe, publikują dane statystyczne z list potencjalnych biorców i wykonanych przeszczepień, dając wgląd w liczby wykonanych w kraju transplantacji narządów, a także szpiku, rogówki itd. Jak dotąd nie dotyczy to poszczególnych ośrodków. Ogłaszanie wyników było ich domeną, a nie instytucji zewnętrznych. 

Taka statystyka miałaby sens i sądzę, że z czasem powstanie, ale w tym celu musielibyśmy zdyscyplinować ośrodki, by do rejestru przeszczepień wpisywały dane o każdym biorcy. Ich kompletność po pięciu latach szacujemy na 75-80 proc., zatem części danych brakuje (np. dobra/zła czynność nerki, utrata nerki itp.). 

 

Promocja transplantacji jako metody leczenia kierowana jest także do środowiska medycznego. Chirurdzy twierdzą, że np. diabetolodzy rzadko dostrzegają w transplantacji trzustki skuteczną metodę leczenia chorych na oporną cukrzycę typu 1.

To jest kwestia zgłaszania pacjentów na krajową listę oczekujących na przeszczepienie. Dysproporcja między liczbą osób na liście oczekujących a liczbą dostępnych narządów i możliwości przeszczepiania od lat utrzymuje się na podobnym poziomie. Aktualnie 900 osób oczekuje na nerkę, a jest 1100 przeszczepień rocznie, natomiast 1000 innych osób jest w trakcie kwalifikacji — w sumie mówimy o 2100 potencjalnych biorców w danym roku. Największe dysproporcje są między listami osób oczekujących a liczbą przeszczepień serca: w ubiegłym roku wykonano 99 takich zabiegów z listy 350 oczekujących. Ponad 40 osób czeka na przeszczepienie płuc, a w 2015 r. wykonano 24 takie operacje. W 2015 r. odnotowaliśmy mały postęp ilościowy w przeszczepieniach serca (z 80 do 99) i płuc (z 19 do 24) dzięki ośrodkom w Zabrzu, Aninie i Szczecinie. Inaczej jest w przeszczepieniach wątroby: ponad 330 przeszczepień wobec ok. 160 oczekujących. To komfortowa sytuacja i dzięki temu niezbyt długi jest okres oczekiwania na przeszczepienie wątroby.

 

Są nowe procedury w przeszczepianiu nerek — przeszczep łańcuchowy, krzyżowy. Na ile to poszerza możliwości transplantacyjne?

Dwa takie przeszczepy wykonano w szpitalu Dzieciątka Jezus. Mam nadzieję, że kolejne pary, także w innych ośrodkach, będą wkrótce dobierane, co zwiększy szansę przeszczepień od żywych dawców (w Polsce nie przekraczają 6 proc., w innych krajach 20-40 proc.). Nerka przeszczepiona od żywego dawcy żyje dłużej, lepiej funkcjonuje. Rozwijanie przeszczepień od żywych dawców dzięki wariantowi przeszczepiania łańcuchowego jest czymś, z czym musimy się zmierzyć.

 

Jakie są założenia Poltransplantu w kwestii kwalifikacji do przeszczepiania?

To jest procedura utrwalona, z wyjątkiem przeszczepienia wyprzedzającego u pacjenta wchodzącego w niewydolność nerek, jeszcze niezakwalifikowanego do przewlekłych dializ. Oddziały nefrologiczne powinny takie osoby wstępnie kwalifikować i kierować do ośrodka transplantacyjnego w celu ostatecznej kwalifikacji, doboru immunologicznego, oceny dawcy czy dawców z rodziny. Obecnie osoby wchodzące do programu przewlekłych dializ są pod opieką stacji dializ, gdzie są wstępnie kwalifikowane, a następnie przekazywane do ośrodka kwalifikującego przy jednej z kilku klinik w Polsce przeszczepiających nerki. Po dodatkowych badaniach osoby te są wpisywane na listę oczekujących na przeszczep. Jest kłopot z dostępnością środków finansowych dla wszystkich kwalifikacji. Niedawno Krajowa Rada Transplantacyjna i Ministerstwo Zdrowia zastanawiały się nad przesunięciem całości procedury kwalifikacji do ośrodków kwalifikujących z jednoczesnym ich wzmocnieniem.

 

Co dało włączenie koordynatorów transplantacji do systemu?

Sieć koordynatorów powstała w 2010 r., dziś liczy ponad 200 osób. Jest zbudowana na trzech poziomach. Koordynator szpitalny pracuje w szpitalu, który ma potencjał donacyjny (z oddziałem intensywnej terapii i blokiem operacyjnym) i nie musi mieć specjalnego pozwolenia na pobieranie narządów od osób zmarłych. Koordynatorzy regionalni w ośrodkach transplantacyjnych nadzorują i współpracują z tzw. szpitalami dawców. Trzeci poziom stanowią koordynatorzy Poltransplantu. 

Dyżurny koordynator w Poltransplancie, pracujący 24 godziny na dobę, ma dostęp do rejestrów, odpowiada za łączność, za skojarzenie trzech-czterech zespołów jadących do jednego szpitala, powiadamiając je według przyjętych kryteriów. Na przykład o zawiadomieniu jednego z czterech ośrodków przeszczepiających serce decyduje pilność przeszczepienia biorcy z jednego z tych ośrodków, dotyczy to też innych narządów. 

Drugim kryterium jest czas dojazdu do pobrania i powrotu do swojego ośrodka. To ważne ze względu na limit przeżycia pozaustrojowego narządów: 4 godziny dla serca, 8 dla płuc i trzustki, 12 dla wątroby i 24 godziny dla nerki (przy zastosowaniu metody przechowywania ze stałą perfuzją — nawet 40 godzin). Z powodu ograniczeń logistycznych, np. nikt z ośrodka przeszczepiającego serce w Zabrzu nie pojedzie pobrać narządu do Suwałk, choćby z powodu braku połączenia lotniczego, a karetką „nie obróci” w 4 godziny. Doświadczeni koordynatorzy potrafią sobie radzić z tymi uwarunkowaniami. 

 

Problem czasu został nieco opanowany np. dzięki pompom do perfuzji nerek.

Ta technika jest stosowana w przypadku nerek i szuka się podobnych rozwiązań dla innych narządów. Są prace nad urządzeniami do perfuzji w hipotermii oraz o wiele doskonalszymi do perfuzji w normotermii. Są doniesienia (Australia, Wielka Brytania) o zastosowaniu urządzeń do przechowywania serca w normotermii, pobranego nawet po zatrzymaniu krążenia, co jest niemożliwe w klasycznym modelu. W trakcie przechowywania przywraca się sercu metabolizm tlenowy, dochodzi do regeneracji uszkodzeń niedokrwiennnych. W stosunku do płuc ta technologia jest prawie w naszym zasięgu, prof. Marian Zembala zabiega o jej pozyskanie na razie dla ośrodka w Zabrzu. W wielu ośrodkach w Polsce perfuzja nerek w hipotermii jest procedurą rutynową, perfuzja w normotermii zaś nawet na świecie nie jest powszechna.

 

Które niedotlenienie dla pobranego narządu jest gorsze — zimne czy ciepłe?

W hipotermii uszkodzenia niedokrwienne są mniej groźne niż te w normotermii, do których dochodzi zwykle w okresie przedzgonnym u dawcy narządu. By ograniczyć ciepłe niedokrwienie, sumiennie opiekujemy się zmarłym dawcą, szybko pobieramy i schładzamy narządy. Metabolizm w hipotermii jest o wiele niższy, uszkodzenia są więc mniejsze. Ale sama hipotermia, z wyjątkiem perfuzji w hipotermii, nie jest wystarczająca, aby w pełni chronić narząd, jeśli nie dostarcza się składników odżywczych i tlenu. Natomiast jeżeli narząd jest podłączony do urządzenia, przepływa przez niego specjalny płyn, dostarczany jest do niego tlen i stabilizujące go składniki, to szanse poprawy stanu narządu, a wraz z tym lepszego funkcjonowania i dłuższego przeżycia u biorcy rosną. 

Przechowywanie narządów w perfuzji w normotermii jest lepszym modelem przechowywania, bo przywracamy niemal normalną czynność narządu. Taki model jest cenny dla narządów pobieranych po zatrzymaniu krążenia. W Europie Zachodniej szeroko wprowadzono procedury pobierania narządów od osób po nieodwracalnym zatrzymaniu krążenia. Przy zastosowaniu specjalnych technik można w ciągu 3-4 godzin utrzymać żywotność narządów i pobrać do przeszczepienia nerki, rzadziej płuca czy wątrobę. Wobec niedoboru narządów do przeszczepienia jest to ważne uzupełnienie, które należy ponownie wdrożyć także w Polsce (de facto tak zaczynaliśmy transplantację w Polsce). 

 

Naukowcy, etycy i filozofowie wciąż dyskutują nad stwierdzeniem faktu śmierci, który w transplantologii decyduje o uznaniu człowieka za potencjalnego dawcę narządów.

Proponuję ważną korektę tego stwierdzenia: aby pobrać narządy od dawcy, należy ponad wszelką wątpliwość potwierdzić, że ta osoba nie żyje. Obecnie przyjęto, że jeśli mózg jakiejś osoby nie żyje, to na gruncie aktualnej wiedzy medycznej, antropologii, ale także nauki Kościoła, uznaje się tę osobę za zmarłą. Inną kwestią są przyjęte procedury potwierdzania śmierci mózgu i w tym zakresie będą następowały zmiany zgodnie z postępem medycyny, diagnostyki etc. Zespół opracowujący kryteria obowiązujące w Polsce w kwestii stwierdzania śmierci, ujęte w obwieszczeniu ministra zdrowia, obecnie weryfikuje je pod kątem aktualizacji, włączenia najnowszych instrumentów diagnostycznych, jak angiografia CT.

Należy wciąż edukować społeczeństwo, aby uniknąć mylenia śpiączki jako objawu ciężkiego, ale potencjalnie odwracalnego uszkodzenia mózgu (na skutek udaru, wypadku czy niedotlenienia) ze śpiączką jako jednym z objawów nieodwracalnego uszkodzenia mózgu — śmierci mózgu. Ten wspólny objaw, a raczej jego błędna interpretacja, sieje zamęt w głowach ludzi, z których część nadal uważa, że człowiek umiera wraz z ustaniem czynności serca. 

 

Co jest marzeniem szefa Poltransplantu?

Moim marzeniem jest duża liczba narządów do przeszczepienia i krótka lista osób oczekujących na przeszczepienie. Wszędzie tam, gdzie społeczeństwa się starzeją, medycyna jest na wysokim poziomie i przedłuża życie. A jednocześnie lekarze zmagają się z tym samym problemem — niedoborem narządów do przeszczepiania. W krajach, gdzie pobiera się kilka razy więcej narządów niż w Polsce, także są listy oczekujących na przeszczep. Wciąż kilkadziesiąt z tych osób rocznie umiera, nie doczekawszy przeszczepienia. Chciałbym, aby każdy biorca go doczekał. 

 

O kim mowa

Prof. dr hab. n. med. Roman Danielewicz jest specjalistą  chirurgii ogólnej, chirurgii transplantacyjnej oraz zdrowia publicznego.