Zespoły postcovidowe są formą wcześniej opisywanej choroby poinfekcyjnej? [WYWIAD]

Szacunki mówią, że nawet u co trzeciego pacjenta, który przeszedł COVID-19, zakażenie prowadzi do zespołu postcovidowego w mniej lub bardziej nasilonej postaci. Jedna z nowych hipotez zakłada, że być może u części pacjentów wirus pozostaje w organizmie w formie latentnej, czyli utajonej i stąd przetrwałe problemy ze zdrowiem. To możliwe?

Istota zespołów post-COVID (rozpoznawanych po 3 tygodniach od przebycia zakażenia) lub long COVID (rozpoznawanych po 3 miesiącach od przebycia zakażenia) nadal pozostaje nierozstrzygnięta. Rzeczywiście, coraz więcej uwagi poświęca się czterem, być może współistniejącym zjawiskom patofizjologicznym. Pierwsze to dysfunkcja śródbłonka, powikłania zatorowo-zakrzepowe, uszkodzenie naczyń i narządów. Druga to specyficzne odczyny immunologiczne i autoimmunologiczne. Trzecia to możliwość przetrwałej infekcji – obecności wirusa lub jego białek w organizmie wiele tygodni czy miesięcy po infekcji. Czwarta, najmniej brana dotychczas pod uwagę, reaktywacja latentnego wirusa, niekoniecznie SARS-CoV-2, ale innych zakażeń wirusowych w naszym organizmie po przebytej infekcji. Są też wybitni światowi immunolodzy, jak prof. Akiko Iwasaki z Uniwersytetu Yale, którzy uważają, że trzeba uznać zespoły long COVID za formę opisywanej już wcześniej choroby zwanej PAIS (ang. post-acute infection syndrome), swoistej reakcji po ostrym zakażeniu, która nosi cechy wspólne dla tzw. zespołów przewlekłego zmęczenia, opisywanych wcześniej po infekcjach: mononukleozą, chlamydią, herpeswirusem 6 czy tych po przebyciu boreliozy.

Niedawno głośnym echem odbiła się praca naukowa, z której wynikało, że zastosowanie celowanego leku przeciwwirusowego podczas COVID-19 zmniejszało ryzyko wystąpienia zespołu post- i long COVID. Co dokładnie ustalili badacze i czy wyniki ich badań są faktycznie tak obiecujące?

To niewątpliwie przełom w naszym myśleniu o jedynym doustnym leku przeciwwirusowym skierowanym przeciwko SARS-CoV-2 zarejestrowanym w Europie, nirmatrelwirze/ritonawirze (preparat Paxlovid®). Publikacją, o której pani wspomina, żyjemy od marca 2023 r. To odległa obserwacja ponad 35 tys. Amerykanów, którzy otrzymali nirmatrelwir/ritonawir w stosunku do blisko 250 tys. osób z grupy kontrolnej, które tego leku nie otrzymały. Dotychczas wiedzieliśmy, że zmniejsza on ryzyko ciężkiego przebiegu zakażenia, hospitalizacji i zgonu. Od marca wiemy, że osoby skutecznie leczone w fazie ostrej mają też bardzo istotnie zmniejszone ryzyko zespołów post-COVID i long COVID w przedłużonej obserwacji. O blisko 40 proc. zmniejsza się ryzyko powikłań płucnych, bólów mięśniowych, o jedną trzecią zmniejsza ryzyko powikłań nerkowych, arytmii, bólów wieńcowych. To zmniejszenie ryzyka późnych powikłań było szczególnie duże w grupie seniorów (zwłaszcza osób po 70. roku życia), osób z upośledzoną czynnością nerek, chorobami sercowo-naczyniowymi. Zachęcam do zapoznania się z pełną praca na łamach “JAMA Internal Medicine”. Prof. Mitchell H. Katz, jeden z najwybitniejszych aktualnie internistów, komentuje to badanie jednoznacznie: „dostępne dane wskazują, że nirmatrelwir zapobiega wystąpieniu zespołów post-COVID w przyszłości”. To następny powód do walki o dostępność tego leku dla naszych pacjentów.

A czy wiadomo, jak szczepienie podstawowe, a także przyjmowanie dawek przypominających przeciwko COVID-19 zmniejsza ryzyko wystąpienia zespołu long COVID? Co mówią wyniki badań naukowych na ten temat?

Mamy dane wskazujące, że zaszczepienie przeciwko COVID-19 zmniejsza ryzyko zespołów post-COVID. Pierwsza, wiarygodna dla mnie publikacja na ten temat, pochodzące z dużej obserwacji pacjentów z Izraela, pojawiła się w piśmiennictwie w sierpniu 2022 roku. Pokazywała ona zresztą, że ryzyko zespołów post-COVID zmniejszało się najbardziej u osób zaszczepionych co najmniej dwa razy. To właśnie na podstawie tych danych niektóre systemy zdrowia publicznego w cywilizowanych krajach oparły system zachęt do szczepień właśnie o te argumenty. Gdy coraz więcej osób było zaszczepionych, miliony osób przechorowało COVID-19, a mutanty wirusa były coraz bardziej zaraźliwe, ale coraz mniej zjadliwe, zachętą do szczepień stało się właśnie uniknięcie zespołów post-COVID. Prosty przekaz federalnej ochrony zdrowia w USA mówił na przykład – i nie wymaga to chyba tłumaczenia: „the best way to prevent post-COVID conditions is by getting vaccinated against COIVD-19 as soon as you can”. Powiedziałbym, że to zdanie jest nadal aktualne, ale mamy już dowód na to, że również doustne leczenie przeciwwirusowe w fazie ostrej zmniejsza ryzyko odległych powikłań. Zapewne oba te czynniki działają synergistycznie. Stąd pewnie obserwacja, że korzyści z przyjmowania leku przeciwko SARS-CoV-2 są nawet jeszcze większe wśród osób niezaszczepionych lub niedoszczepionych pełnym schematem z dwoma boosterami. To znowu kolejny argument za koniecznością refundacji leku w grupach ryzyka, w krajach słabiej wyszczepionych, jak Polska.

Czy w polskich realiach potrzebna jest tzw. ścieżka dla pacjenta po COVID-19, który odczuwa trwałe powikłania po chorobie? Jakie rozwiązania systemowe są potrzebne dla tej grupy pacjentów?

Tak, oczywiście, uważam, że taka ścieżka jest potrzebna. Wobec niewydolnej w Polsce ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w systemie publicznym, pacjenci z objawami post-COVID, long COVID – jeżeli ich na to stać – pojawiają się przede wszystkim w niepublicznych gabinetach specjalistycznych. Dziesiątki takich pacjentów widuję w prywatnej przychodni. Brak rekomendacji, jak podejść do nich w systemie zdrowia. Przypomnę, że zlikwidowano również szybkie ścieżki rehabilitacji dla takich chorych. To oczywiście problem wielu krajów, które z jednej strony mierzą się z „długiem zdrowotnym” – niewykonanymi świadczeniami, zabiegami, konsultacjami z powodu pandemii, z drugiej – powinny też pomóc osobom, które zgłaszają problemy zdrowotne po COVID-19. Tylko najbogatsze państwa, wydające na opiekę zdrowotną kilkakrotnie więcej niż my, np. Niemcy, proponują systemowe podejścia do tej kwestii.

Jestem kardiologiem, śledzę więc dyskusję na łamach naszych fachowych pism i losy tzw. „algorytmu hamburskiego”, zaproponowanego na łamach “European Heart Journal” w 2022 r. Niemieccy koledzy proponują w nim, aby każdego pacjenta po przebyciu COVID-19 w okresie 6-9 miesięcy po infekcji oceniać w praktyce lekarza rodzinnego przez pryzmat czterech narządów/układów. Proponuję więc: prostą ocenę układu żylnego w badaniu przedmiotowym i podmiotowym, osłuchanie pacjenta, ocenę czynności serca i nerek. Mówiąc jeszcze prościej: zbadaj i porozmawiaj z pacjentem, oznacz mu GFR, BNP, posłuchaj serca, płuc, obejrzyj naczynia żylne na kończynach dolnych. Jeżeli cokolwiek wzbudzi twoje podejrzenie, kieruj pacjenta do specjalistów i na bardziej zaawansowane badania (ultrasonografia naczyń żylnych, echokardiografia, spirometria, badania obrazowe klatki piersiowej). To przykład algorytmu aktywnego wyszukiwania pacjentów z najczęstszymi zespołami post-COVID.

ZOBACZ TAKŻE: Nawet po łagodnym COVID-19 należy sprawdzić kondycję czterech narządów

Na takie podejście nas w Polsce zapewne nie stać. Co w takim razie wybrałby pan w pierwszym rzędzie w zakresie działań na rzecz zabezpieczenia przed COVID-19 i jego następstwami?

Odpowiedź jest dla mnie prosta. Niewątpliwie należałoby, przynajmniej dla najbardziej zagrożonych osób, udostępnić refundowany lub dostarczany w ramach programu terapeutycznego nirmatrelwir/ritonawir. Jako polscy eksperci pracujący pod auspicjami Instytutu Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej, opracowując tzw. ścieżkę diagnostyczno-terapeutyczną pacjenta z COVID-19, już ponad rok temu rekomendowaliśmy skupienie się na osobach szczególnego ryzyka: seniorach po 60. roku życia, osobach z chorobami sercowo-naczyniowymi, cukrzycą, przewlekłymi chorobami płuc i nerek, osobach z immunosupresją, leczonych z powodu nowotworu, jak i tych bardzo otyłych (BMI>35). To oni powinni mieć dostęp do tańszego leku w momencie zakażenia. Nie może być tak, że ten podstawowy, jedyny doustny lek przeciwwirusowy w Polsce można kupić za kilka tysięcy złotych, a za granicą, w Niemczech – za cenę obiadu. Ta przepaść cywilizacyjna na Odrze pokazuje nie tylko klęskę polskiej polityki zdrowotnej, ale i rozmiar kryzysu finansowania ochrony zdrowia w Polsce. To dlatego właśnie – obok Bułgarii i Rumunii – najgorzej poradziliśmy sobie z pandemią COVID-19 w Unii Europejskiej i okupiliśmy to ćwierć milionem dodatkowych zgonów. W europejskiej piłce nożnej, jak wiemy, jesteśmy za Mołdawią i Albanią, choć mamy szansę wyprzedzić Wyspy Owcze. W walce z zespołami post-COVID i long COVID, ze względu m.in. na brak dostępności nirmatrelwiru/ritonawiru, Wyspy Owcze, terytorium zależne Danii, na pewno już nas wyprzedziły.