• Charakterystyka leków długodziałających
• Zasady potencjalizacji LAI
• Miejsce LAI w standardach postępowania

Leki LAI to leki przeciwpsychotyczne długodziałające (ang. long-acting injectable antipsychotics) w postaci podawanych domięśniowo iniekcji. Podstawowym celem ich zastosowania jest uzyskanie długotrwałego efektu terapeutycznego.

W czym LAI różnią się od innych leków - korzyści z iniekcyjnego podania leku

W zależności od rodzaju oraz sposobu podania, pomiędzy lekami stosowanymi w leczeniu zaburzeń psychiatrycznych występują istotne różnice w zakresie ich charakterystyki i farmakokinetyki. Widać to na przykładzie leków klasycznych oraz tych II generacji.

- Pojawia się więc pytanie, na czym polega różnica pomiędzy tym samym lekiem podanym doustnie a tym podanym w postaci preparatu o przedłużonym działaniu. Z całą pewnością zaproponowanie pacjentowi LAI w zdecydowanej większości przypadków skutkuje poprawą współpracy z chorym. Dziś posiadamy dane, na podstawie których wiemy, że o ile nie występują znaczące różnice pomiędzy LAI a lekami przyjmowanymi doustnie w efekcie klinicznym, to już w zakresie farmakodynamiki takie różnice potwierdzono – zwraca uwagę prof. dr hab. n. med. Marek Jarema z III Kliniki Psychiatrycznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, dyrektor ds. naukowych w Centrum Terapii Dialog, kierownik naukowy konferencji "Nowe standardy leczenia psychiatrycznego".

Jak dodaje prof. Jarema, stąd wzięło się przekonanie, że LAI nie są zalecane chorym doświadczającym ostrych epizodów psychozy. Za ich wykorzystaniem przemawia jednak wiele parametrów, niekoniecznie tych związanych z redukcją objawów klinicznych, ale tych mających bezpośrednie przełożenie na ocenę korzyści płynących z leczenia. Dane potwierdzają, zaznacza prof. Jarema, że w porównaniu z lekami doustnymi leczenie w oparciu o LAI przekłada się na zmniejszenie odsetka hospitalizacji: 5,8 vs 8,4 oraz zmniejszenie liczby wizyt w nagłych przypadkach: odpowiednio 1,8 do 2,3. Skróceniu ulega też sama długość hospitalizacji: 65,9 vs 82,8 dni.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Ekspert o objawach negatywnych w schizofrenii. Bardziej narażeni są mężczyźni

Bariery farmakoterapii po stronie lekarza i pacjenta

Jakie czynniki mogą, mimo ich zalet, ograniczać wykorzystanie LAI w praktyce klinicznej?

- Są to między innymi czynniki zależne od klinicystów. Wśród nich najistotniejsza wydaje się ograniczona wiedza psychiatrów dotycząca praktycznych możliwości zastosowania LAI. Ponadto część psychiatrów stoi na stanowisku, że włączenie LAI jest równoznaczne z zastosowaniem przymusu wobec chorego; opinia ta bywa też wyrażana przez część pacjentów. Szersze wykorzystanie LAI hamują również ograniczenia natury administracyjnej, przede wszystkim czasochłonna konieczność wypełniania skomplikowanej dokumentacji medycznej. Specjaliści nierzadko obawiają się też, że zasadność sięgnięcia po LAI zostanie zakwestionowana – wskazuje prof. Jarema.

Jak dodaje ekspert, część czynników warunkujących terapię w oparciu o LAI leży po stronie samych pacjentów. Chodzi głównie o niedostateczną wiedzę o tej grupie leków, obawy przed iniekcjami, stygmatyzacją i wysokimi kosztami leczenia. Pacjent także może postrzegać zastosowanie LAI jako formę przymusu. Należy również pamiętać o systemowej barierze: koszty bezpośrednie i pośrednie takiego leczenia pozostają stosunkowo wysokie, o ile leki te nie są objęte refundacją.

Użycie LAI według wskazań i poza wskazaniami

Jak zaznacza prof. Jarema, istnieją publikacje sugerujące, że szersze zastosowanie LAI, nie tylko w przypadkach schizofrenii i zaburzeń psychotycznych, może nieść znaczące korzyści terapeutyczne. W porównaniu z lekami doustnymi włączenie LAI poprawia współpracę z pacjentem, zmniejsza ryzyko wystąpienia lekooporności rzekomej i nawrotu objawów. Odpowiednio pokierowane leczenie daje szansę na maksymalne skoncentrowanie się na potrzebach pacjenta, wymaga to jednak od lekarza dokonania bilansu zysków i strat płynących z takiej terapii oraz wyboru odpowiedniego leku.

- Jest więc wiele czynników skłaniających do szerszego stosowania LAI. W jakich innych niż klasyczne wskazaniach zasadne jest, według najnowszych doniesień, sięgnięcie po leki z tej kategorii? Jednym z nich jest choroba afektywna dwubiegunowa, w przebiegu której włączenie LAI może zapobiegać epizodom manii (ale nie nawracającym epizodom depresji) oraz wydłużać czas remisji epizodów manii, bez jednoczesnego ryzyka generowania nawrotów depresji. Ponadto dodanie LAI w dużym stopniu zapobiega nawrotom w zaburzeniach schizoafektywnych. Należy tu jednak pamiętać, że dane te wykraczają poza wskazania zawarte w charakterystyce produktu leczniczego, do przestrzegania których jesteśmy zobowiązani – zastrzega prof. Jarema.

Klasycznie LAI stosowane są u chorych z ciężkimi objawami psychotycznymi, źle współpracujących i często hospitalizowanych, u których obserwuje się niepełną poprawę po dotychczas wdrożonym leczeniu.

Miejsce LAI w standardach postępowania

Jak informuje prof. Jarema, wczesną jesienią powinna ukazać się zaktualizowana wersja "Standardów leczenia farmakologicznego zaburzeń psychicznych" pod redakcją prof. Jaremy, w których znajdzie się również rozdział poświęcony wykorzystaniu leków LAI. Zostały opracowane na podstawie najnowszych badań klinicznych oraz w oparciu o doświadczenie kliniczne. W rekomendacjach zaleca się m.in. odejście od nieuzasadnionych ograniczeń administracyjnych i w uzasadnionych przypadkach stosowanie leków poza wskazaniami wynikającymi z ChPL.

- Wykorzystanie LAI pozwala na skuteczniejszą optymalizację terapii z uwzględnieniem indywidualnych potrzeb pacjenta. Rekomendacje pomogą klinicystom w prawidłowym dobraniu leków dla danego chorego. Wskażą też, jakie strategie terapeutyczne są obecnie najlepiej naukowo udokumentowane. Jednym z podstawowych celów nowych standardów jest przełożenie w sposób czytelny dla klinicystów najnowszych doniesień na praktykę. Oczywiście nie zwalnia to żadnego psychiatry z konieczności indywidualnej oceny stanu pacjenta. W sytuacji, gdy lekarz zastosuje więc lek niezgodnie ze standardami, ale zgodnie z ChPL, nie powinny go spotkać z tego tytułu żadne konsekwencje – chyba że pacjent lub jego bliscy zarzucą psychiatrze niedochowanie należytej staranności. Przed włączeniem LAI powinniśmy odpowiedzieć sobie na podstawowe pytanie: czy istnieją ku temu wskazania? – zaleca prof. Jarema.

Wskazaniem do podjęcia leczenia farmakologicznego w oparciu o LAI są:

• Szybka deterioracja (funkcjonalna i poznawcza)
• Tendencje suicydalne
• Brak remisji objawów depresyjnych mimo leczenia doustnego
• Wrogość i agresja
• Stosowanie LPIG lub LPIIIG w niskich dawkach przez 6 miesięcy (nawet do 2 lat).

Potencjalizacja LAI – na jakich zasadach?

Jaki schemat postępowania zalecają najnowsze standardy w sytuacji, gdy chory nie reaguje na leczenie dwoma różnymi lekami LAI lub osiągnięta poprawa jest niewystarczająca? W takich wypadkach należy skontrolować współpracę pacjenta w leczeniu, zdarza się bowiem, że również ci przyjmujący LAI nie wypełniają w pełni lekarskich zaleceń, np. nie stawiając się na kolejną iniekcję. Warto też rozważyć ewentualne zwiększenie dawki i skrócenie odstępów pomiędzy iniekcjami. Prof. Jarema podkreśla, że choć zalecenia nie oferują gotowych recept, zawierają wskazówki, jaki schemat wybrać.

- Przede wszystkim powinniśmy wykorzystać potencjał terapeutyczny dotychczas stosowanego LAI, a więc zwiększyć dawkę, jeśli to oczywiście możliwe, lub skrócić odstępy pomiędzy iniekcjami. Musimy mieć jednak pewność, że brak poprawy wynika z niewystarczającej siły oddziaływania leków, a nie złej tolerancji lub braku współpracy. W praktyce zdarza się też, że mimo zastosowania leku doustnego, a następnie LAI u chorego nie następuje pełna poprawa. Wówczas, gdy chory źle toleruje LAI, zaleca się zmniejszenie dawki lub zwiększenie odstępów pomiędzy iniekcjami albo zastosowanie leków korygujących. Ich włączenie nie jest przeciwwskazane, choć istnieją obawy, czy chory będzie je rzeczywiście przyjmował. Konieczne działanie w takich przypadkach to także kontrola stosowania innych leków pod kątem potencjalnych interakcji oraz wykluczenie przyjmowania przez chorego substancji psychoaktywnych – wyjaśnił prof. Jarema, podkreślając jednocześnie, że jeśli pacjent zażywa substancje psychoaktywne, a strategia leczenia odwykowego pozostanie nieskuteczna, należy zaprzestać stosowania LAI.

Wątpliwe zyski z dodania drugiego LAI

Czy stosowanie dwóch leków o przedłużonym działaniu jest uzasadnione? Część psychiatrów stoi na stanowisku, że tak – jeśli leczenie w oparciu o pojedynczy preparat nie przynosi efektów, a pacjent nie współpracuje przy zażywaniu preparatów doustnych.

- Nie jest to strategia, którą bym rekomendował. Dostępne, nieliczne dane nie pozwalają na sugestię, że jednoczesne stosowanie dwóch LAI przynosi jednoznaczne korzyści w terapii schizofrenii. Nie jest więc pewne, że taki schemat postępowania zwiększy skuteczność leczenia lub poprawi współpracę. Istnieją za to uzasadnione w mojej ocenie wątpliwości, że wprost przeciwnie: może pogorszyć relację lekarz-pacjent i sprzyjać złej tolerancji oraz powikłaniom. W pierwszym kroku zalecałbym więc rozważenie, czy w takich wypadkach w pełni zastosowaliśmy wszystkie dostępne metody weryfikacji i potencjalizacji leczenia pojedynczym lekiem – podsumowuje prof. Jarema.

Na podstawie wykładu wygłoszonego podczas konferencji „Wyzwania psychiatrii”, która odbyła się w dniach 15-16 września 2022 roku w Warszawie.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Prof. Wichniak: bezsenność trzeba leczyć jak najszybciej