Więcej pacjentów mogłoby skorzystać z terapii inkretynowej

Czy zakażenie SARS-CoV-2 u chorego na cukrzycę może mieć poważniejszy przebieg niż u osoby zdrowej? Jak można najlepiej zabezpieczyć pacjenta w tym trudnym okresie?

Nie mamy dowodów, że cukrzyca zwiększa ryzyko zakażenia nowym koronawirusem SARS-CoV-2. Nie ma też jednoznacznych przesłanek świadczących o tym, że każdy pacjent z cukrzycą ma z założenia zwiększone ryzyko cięższego przebiegu COVID-19. Trzeba natomiast pamiętać, że podatność na zakażenie zależy przede wszystkim od tego, jak choroba jest wyrównana metabolicznie. Są dowody, że im gorsza jest ta kontrola, tym większe zaburzenia w zakresie funkcjonowania układu odpornościowego. 

Hipoglikemia i hiperglikemia (zarówno przewlekła, jak i ostra) indukują metaboliczną hipoksję. Niedotlenienie, pośrednio i bezpośrednio, jest z kolei związane ze zjawiskami immunologicznymi. Wysokie stężenia glikemii oddziałują negatywnie przede wszystkim na komórki pierwszej linii obrony nieswoistej, czyli komórki fagocytujące, neutrofile, monocyty, makrofagi. Można powiedzieć, że w tym mechanizmie zakażenie SARS-CoV-2 u chorych na cukrzycę może mieć cięższy przebieg. 

Jeżeli chodzi o zabezpieczenie pacjenta w tym trudnym czasie, to przede wszystkim trzeba wyczulić go na potrzebę działań, które zminimalizują ryzyko zakażenia. To znaczy, że pacjent z cukrzycą powinien szczególnie stosować się do zaleceń epidemiologicznych, które obowiązują każdego i minimalizują prawdopodobieństwo zakażenia. Chory na cukrzycę powinien dodatkowo zadbać o samoopiekę, czyli m.in. wzmóc samokontrolę glikemii, nawet jeżeli wcześniej pozwalał sobie na zaniedbania w tym zakresie. Bardzo ważne jest, żeby pacjent przyjmował leki przeciwhiperglikemiczne zgodnie z zaleceniami lekarza.

Cukrzycy nie da się wyleczyć. Można natomiast polepszać komfort życia chorych i odsuwać w czasie widmo powikłań kardiologicznych, nefrologicznych czy okulistycznych. Co należałoby zmienić w polskich realiach, aby te cele jeszcze skuteczniej uzyskiwać?

Cukrzyca jest chorobą przewlekłą z ryzykiem rozwoju przewlekłych powikłań, które prowadzą do kalectwa, przedwczesnej śmierci. Nie ulega wątpliwości, że kluczową sprawą, jeżeli chodzi o dobre leczenie chorych, jest nauczenie ich, jak mają sprawować samoopiekę. W tej kwestii, niestety, daleko nam do doskonałości. 

Nie ma świadczenia gwarantowanego, które w sposób konstruktywny pozwoliłoby edukować pacjenta z cukrzycą, jak może radzić sobie z chorobą na różnych jej etapach. Jest już wprawdzie refundowane diabetologiczne świadczenie pielęgniarskie w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, co stanowi krok w dobrym kierunku, ale to jeszcze za mało. Nie ma ustrukturyzowanych programów edukacyjnych, które pozwoliłyby tak zindywidualizować szkolenie, by było jak najbardziej trafione, celowane do pacjenta w zależności od typu cukrzycy, fazy leczenia, obecności i zaawansowania przewlekłych powikłań. Kluczową kwestią jest urealnienie funkcjonowania zespołów terapeutycznych. Aby taki zespół dobrze działał, potrzebny jest nie tylko lekarz, pielęgniarka, edukator, ale także psycholog, dietetyk. 

Przez lata środowiska pacjenckie oraz diabetolodzy mówili o potrzebie refundacji nowych leków w terapii cukrzycy. Od stycznia na liście leków refundowanych są leki inkretynowe. Jak bardzo może to zmienić obraz opieki diabetologicznej w Polsce?

Refundacja leków inkretynowych była bardzo potrzebna. Od stycznia są refundowane dwa długo działające analogi GLP-1. Kryteria refundacyjne mówią, że leki te można zastosować przed etapem insulinoterapii u pacjentów przyjmujących dwa leki nieinsulinowe, z wartością hemoglobiny glikowanej powyżej 8 proc. i z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, BMI większym niż 35 kg/m2 (po przebytym incydencie s-n albo ze skumulowanymi czynnikami ryzyka lub wykładnikami uszkodzeń narządowych). W analogi GLP-1 aktualnie zabezpieczono grupę chorych, która najbardziej może skorzystać z dobrodziejstw tej terapii. Ale to nie są wszyscy pacjenci, którzy mogliby odnieść korzyść z takiego leczenia. 

Zastosowanie analogów GLP-1 u wielu pacjentów z cukrzycą typu 2 stanowi szansę na osiągnięcie wyznaczanych celów terapeutycznych nie tylko w zakresie kontroli glikemii, ale też w redukcji masy ciała, poprawy wartości ciśnienia tętniczego, parametrów lipidowych. Finalnie, terapia przełożyłaby się na zmniejszenie ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych i zmniejszenie umieralności z ich powodu.

Czy ze względu na skuteczność, prostotę dawkowania i wysoki profil bezpieczeństwa leki te mogą być stosowane przez lekarzy pierwszego kontaktu?

To jest pytanie dosyć trudne. Generalnie jestem zwolenniczką tzw. opieki łączonej, w której lekarz POZ odgrywa bardzo istotną rolę w opiece nad pacjentem z cukrzycą typu 2. To bardzo rozpowszechniona choroba i pacjenci z takim rozpoznaniem w głównej mierze pozostają właśnie pod opieką lekarzy rodzinnych. Skuteczność, prostota dawkowania i wysoki profil bezpieczeństwa to niewątpliwe zalety analogów GLP-1. Pamiętajmy jednak, że nie tylko przyjmowanie leku jest działaniem terapeutycznym w cukrzycy. Równie ważny jest styl życia i wspomniany aspekt edukacyjny. Podstawowa opieka zdrowotna w Polsce jest obecnie tak zorganizowana, że na tym odcinku systemu ochrony zdrowia nie ma po prostu czasu na rozbudowane świadczenie edukacyjne. Tymczasem farmakoterapia musi być zsynchronizowana z działaniami niefarmakologicznymi, czyli odpowiednią edukacją dotycząca stylu życia, diety, ruchu. 

W najnowszych wytycznych American Diabetes Association (ADA) i European Association for the Study of Diabetes (EASD) zwrócono uwagę na badanie REWIND, które objęło blisko 10 tys. uczestników i trwało 7 lat. Czego dowiedziano się dzięki temu dużemu badaniu klinicznemu?

Wyniki tego badania sprawiły, że uaktualniono wytyczne ADA i EASD z końca 2018 r. Dzięki badaniu REWIND, do leków z grupy analogów GLP-1, których stosowanie niesie korzyści sercowo-naczyniowe dla pacjentów, włączono dulaglutyd. W badaniu wykazano, że ten długo działający analog GLP-1, podawany raz w tygodniu, spełniał kryterium superiority w odniesieniu do punktu końcowego, jakim była ocena wystąpienia zarówno udaru mózgu (zakończonego lub niezakończonego zgonem), jak i zawału mięśnia sercowego (zakończonego czy niezakończonego zgonem). Wykazano, że leczenie dulaglutydem zwiększa bezpieczeństwo sercowo-naczyniowe. Badacze odkryli, że u uczestników, którzy przyjmowali dulaglutyd, ryzyko śmierci z powodu choroby serca lub udaru mózgu, albo wystąpienia zawału serca lub udaru podczas udziału w badaniu, było o 12 proc. niższe niż w grupie przyjmującej placebo.

W dodatku korzyści ze stosowania dulaglutydu zaobserwowano nie tylko u pacjentów z już zdiagnozowaną chorobą sercowo-naczyniową, ale także u pacjentów bez takiej choroby. Można zatem powiedzieć, że pierwszy raz wskazano na korzyści w prewencji pierwotnej analogu GLP-1. To znaczy, że w celu zmniejszenia ryzyka poważnego niepożądanego incydentu sercowego (major adverse cardiac event, MACE), stosowanie analogu GLP-1 można rozważyć również u pacjentów z cukrzycą typu 2, bez rozpoznanej choroby sercowo-naczyniowej, u których występują wskaźniki wysokiego ryzyka.

Czyli wykazano wyższość jednego z leków z tej grupy w stosunku do innych w prewencji pierwotnej?

Obecnie poziom dowodów na poparcie stosowania agonistów receptora GLP-1 w prewencji pierwotnej jest najsilniejszy w przypadku dulaglutydu, natomiast brakuje dowodów na skuteczność innych agonistów receptora GLP-1. Różnice wpływu poszczególnych agonistów receptora dla GLP-1 na zdarzenia sercowo-naczyniowe sugerują, że nie w pełni możemy mówić o efekcie klasy. Dotyczy to także prewencji pierwotnej.

Jakie jeszcze grupy pacjentów, oprócz tych, którzy już teraz mogą stosować leczenie analogami GLP-1 w ramach refundacji, mogłyby odnieść korzyść z dostępu do tej grupy leków?

Jest to grupa leków  dedykowana dla szerokiej grupy chorych na cukrzycę typu 2, szczególnie z otyłością. A więc niekoniecznie dla pacjenta, który jest przed leczeniem insuliną. To kryterium refundacyjne jest czynnikiem niesłusznie limitującym, gdyż de facto każdy pacjent z cukrzycą typu 2, niezależnie od tego, w jakim modelu zaawansowanej terapii przeciwhiperglikemicznej się znajduje, może odnieść korzyści z tego leczenia. Szczególnie u pacjentów z otyłością kluczowym elementem dla poprawy zdrowia jest redukcja masy ciała. 

Ze wszystkich dostępnych leków stosowanych w terapii cukrzycy typu 2 analogi GLP-1 dają największą szansę na redukcję masy ciała. A wraz ze spadkiem kilogramów przybywa korzyści związanych z tymi innymi elementami, które warunkują parametry wyrównania metabolicznego cukrzycy. Nie ulega wątpliwości, że u wybranych pacjentów, którzy już są leczeni insuliną, zastosowanie analogów GLP-1 daje możliwość redukcji dawki insuliny, a nawet jej odstawienia. 

Trzeba pamiętać, że osoby z cukrzycą typu 2 nie zawsze mają wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe. Ale praktycznie każdy pacjent z cukrzycą typu 2 posiada co najmniej umiarkowane ryzyko sercowo-naczyniowe, gdyż nie ma cukrzycy typu 2 bez otyłości i nadciśnienia czy zaburzeń lipidowych. Dlatego każdy taki pacjent mógłby odnieść korzyść z terapii z użyciem analogów GLP-1. Są na to twarde dowody naukowe.