Towarzystwa spierają się o wytyczne dot. aborcji. “Samoobsługa aborcyjna już ma miejsce, fali zgonów nie widać”

Polskie Towarzystwo Zdrowia Seksualnego i Reprodukcyjnego opublikowało rekomendacje dotyczące aborcji. Wcześniej powstały w tym zakresie rekomendacje przygotowane przez ministerialny zespół powołany jeszcze przez ministra Adama Niedzielskiego, zostały jednak przez resort zdrowia, już pod kierownictwem Izabeli Leszczyny, odrzucone. 23 lutego 2024 r. Ministerstwo Zdrowia rozwiązało zespół.

W ocenie Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, zapisy zawarte w rekomendacjach PTZSiR dotyczące aborcji mogą naruszać bezpieczeństwo pacjentek i narażać je na zagrożenia zdrowia i życia. Poprosiliśmy o komentarz autorów nowych wytycznych. PTZSiR szczegółowo odniosło się do uwag przedstawionych przez PTGiP.

PRZECZYTAJ TAKŻE: PTGiP: nowe rekomendacje dotyczące aborcji mogą naruszać bezpieczeństwo pacjentek. Które zapisy budzą wątpliwości?

Oto jak PTZSiR odniosło się do poszczególnych zarzutów PTGiP:

• PTGiP broni konsylium lekarskiego jako narzędzia, które „pomaga podjąć właściwą, wyważoną decyzję w trudnych przypadkach więc ograniczanie lub wręcz podkreślanie braku uzasadnienia przeczy regułom postępowania w medycynie.”

Komentarz PTZSiR: Argument o konieczności rutynowego organizowania konsyliów medycznych przy każdym rutynowym zabiegu terminacji ciąży został negatywnie zaopiniowany przez Ministerstwo Zdrowia.

Absolutnie bezdyskusyjne jest rozważenie zwołania spotkania zespołu interdyscyplinarnego w odstępującej od standardów sytuacji klinicznej - na przykład w przypadku pacjentki ze złożonym problemem klinicznym, takim jak niewydolność serca w terapii krążenia pozaustrojowego czy innych przy których współpraca interdyscyplinarna jest wskazana. Niestety w Polsce często fakt rutynowego zwoływania konsylium przyczynia się do opóźnienia procedury terminacji, ze szkodą dla pacjentki i jej dobrostanu. Te praktyki są niedopuszczalne, a niestety osoby zwracające się o pomoc do organizacji pozarządowych informują nas o częstych tego rodzaju działaniach w celu uniknięcia przeprowadzenia terminacji w danym podmiocie medycznym.

• PTGiP stoi na stanowisku, że osoba niepełnoletnia w przypadku konsultacji ginekologicznej zawsze zgodnie z obecnym prawem wymaga zgody opiekuna prawnego, a przed podjęciem tak ważnej życiowo i zdrowotnie decyzji konieczna jest porada psychologiczna (ew. lekarska).

Komentarz PTZSiR: Rekomendacje PTZSR dotyczą tego, jak powinien wyglądać system opieki aborcyjnej i zakresu udziału państwa w tym systemie. Są to rekomendacje mające na uwadze możliwą jakość opieki medycznej w zakresie aborcji, kierowane do legislatorów i decydentów. Wytyczne kliniczne są w pełni stosowane już np. w Szpitalu w Oleśnicy. Z kolei komentarz PTGiP odnosi się do obecnego prawa. Prawa, które naszym zdaniem jest bardzo dalekie od ideału, ponieważ blokuje ono dostęp do opieki aborcyjnej dla osób nastoletnich, które od 15. roku życia mogą legalnie podejmować współżycie seksualne lub mogą paść ofiarą przemocy seksualnej i w jej wyniku zajść w ciążę. Odbieranie osobom nastoletnim sprawczości w decydowaniu o swoim ciele, rozrodczości, zdrowiu i przyszłości w takich okolicznościach jest niehumanitarne, krzywdzące i niebezpieczne, ale niestety obecne w obecnie obowiązujących przepisach prawnych, a także poglądach PTGiP. Na marginesie należy dodać, że obecnie w przypadku małoletniej poniżej 13. roku życia wymagana jest zgoda sądu opiekuńczego, a małoletnia ma prawo do wyrażenia własnej opinii. Z kolei w przypadku małoletniej powyżej 13. roku życia wymagana jest również pisemna zgoda tej osoby. W razie sporu między opiekunem prawnym a osoba niepełnoletnią w zakresie decyzji o aborcji, decyduje sąd rodzinny, a zatem decyzja opiekuna prawnego nie jest ani ostateczna, ani absolutna.

Uzależnianie dostępu do aborcji od porady psychologicznej (ew. lekarskiej) jest niezgodne z prawem - na co wskazuje Rzecznik Praw Pacjenta (decyzja z dnia 18 stycznia 2024 r., znak RzPP-DPW-WPII.431.4320.2023) oraz Komitet Bioetyki PAN (stanowisko nr 1/2023), stygmatyzujące, przydające cierpienia osobie potrzebującej aborcji poprzez bezprawne wydłużenie procedur administracyjnych, a także uprzedmiotawiające tę osobę, bowiem PTGiP wychodzi z założenia, że osoba zgłaszająca się w celu przerwania ciąży nie jest świadoma treści i wagi swojej decyzji i nie ma kompetencji intelektualnych do jej podjęcia. W przypadku żadnego z innych świadczeń zdrowotnych lekarze nie formułują wymogu odbycia porady psychologicznej, mimo że również są to ważne życiowo i zdrowotnie decyzje.

• PTGiP uważa, że brak medycznej konsultacji w przypadku aborcji farmakologicznej do 12. tygodnia ciąży niesie za sobą niebezpieczeństwo ciężkich powikłań, w szczególności krwotoków zagrażających życiu oraz zakażeń uogólnionych, mogących w niekorzystnej sytuacji prowadzić do wstrząsu i śmierci kobiety.

Komentarz PTZSiR: Wytyczne Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) od lat rekomendują samodzielną aborcję farmakologiczną jako metodę z wyboru w aborcji do 12 tygodnia ciąży. Jest ona nie tylko bezpieczniejsza niż łyżeczkowanie, które może się wiązać z powikłaniami, ale również prostsza i bardziej komfortowa dla osób się jej poddających, gdyż może być w sposób bezpieczny przeprowadzona w domu. To, że polscy ginekolodzy i ginekolożki nie ufają tej metodzie nas nie dziwi - nie mają w niej doświadczenia w naszym systemie ochrony zdrowia, przez lata styczność personelu medycznego z osobami zażywającymi samodzielnie tabletki aborcyjne, była znikoma. Jako PTZSR prowadzimy obecnie badania naukowe na ten temat. Według danych organizacji pozarządowych, każdego dnia w Polsce około 130 osób samodzielnie przerywa ciążę tabletkami aborcyjnymi, zdecydowana większość nie potrzebuje asysty medycznej. A światowe rekomendacje jasno zalecają tą metodę jako bezpieczną i równoważną do tych stosowanych w warunkach szpitalnych. Ważne jest zapewnienie pacjentce informacji na temat postępowania w razie komplikacji i uczulenia na tzw. sygnały alarmowe, czyli złe samopoczucie, nadmierne krwawienie czy objawy zakażenia, tak aby wiedziała, kiedy zwrócić się po pomoc medyczną

Odnosząc się do kwestii ciąży pozamacicznej, aborcja farmakologiczna nie służy leczeniu takiej ciąży. Przyjęcie leków służących aborcji farmakologicznej, jeśli ciąża nie rozwija się w macicy, nie wpłynie na istniejącą ciążę ektopową, która najczęściej rozwija się w jajowodzie i nie zwiększa liczby związanej z nią powikłań. Brak krwawienia czy dolegliwości bólowe z reguły są podstawą do wykonania badania USG, dzięki czemu ciąża pozamaciczna, która jest stanem zagrażającym życiu kobiety, zostaje zdiagnozowana. Dane mówią, że jest to znikomy odsetek aborcji - duże badania mówią o odsetku mniej niż 1 proc. u osób zwracających się o terminację ciąży Badania z Wielkiej Brytanii czy ze Stanów Zjednoczonych przeprowadzone na dużych grupach pacjentek podkreślają, że samoobsługa aborcyjna jest bezpieczna, akceptowalna i efektywna.

Przypisy:

Aiken A, Lohr PA, Lord J, Ghosh N, Starling J. Effectiveness, safety and acceptability of no-test medical abortion (termination of pregnancy) provided via telemedicine: a national cohort study. BJOG. 2021 Aug;128(9):1464-1474. doi: 10.1111/1471-0528.16668. Epub 2021 Mar 24. PMID: 33605016; PMCID: PMC8360126.

Duncan CI, Reynolds-Wright JJ, Cameron ST. Utility of a routine ultrasound for detection of ectopic pregnancies among women requesting abortion: a retrospective review. BMJ Sex Reprod Health. 2022 Jan;48(1):22-27. doi: 10.1136/bmjsrh-2020-200888. Epub 2020 Dec 29. PMID: 33376099; PMCID: PMC8762027.

Schmidt-Hansen M, Cameron S, Lord J, Hasler E. Initiation of abortion before there is definitive ultrasound evidence of intrauterine pregnancy: A systematic review with meta-analyses. Acta Obstet Gynecol Scand. 2020 Apr;99(4):451-458. doi: 10.1111/aogs.13797. Epub 2020 Jan 22. PMID: 31883371.

• PTGiP uważa, że brak medycznej konsultacji przed zabiegiem niesie za sobą niebezpieczeństwo ciężkich powikłań, w szczególności krwotoków zagrażających życiu oraz zakażeń uogólnionych, mogących w niekorzystnej sytuacji prowadzić do wstrząsu i śmierci kobiety. PTGiP zwraca przy tym uwagę, że w rekomendacjach PTZSiR nie znalazła się informacja o przeciwwskazaniu do stosowania mizoprostolu w przypadku indukcji poronienia po 18. tygodniu ciąży u kobiety po uprzednim cięciu cesarskim.

Komentarz PTZSiR: Artykuł, na który powołuje się PTGiP jak również artykuł Goyal V. Uterine rupture in second-trimester misoprostol-induced abortion after cesarean delivery: a systematic review. Obstet Gynecol. 2009;113:1117–23. wskazują na bardzo niskie ryzyko stosowania mizoprostolu przez osoby po uprzednim cesarskim cięciu, oraz fakt, że cesarskie cięcie nie jest przeciwwskazaniem do użycia misoprostolu.

Dowody na to, że samoobsługa aborcyjna przynosi ogromne korzyści dla osób w ciąży i systemów zdrowotnych są na tyle niezbite i oczywiste, że WHO zaleca te interwencje dla wszystkich systemów opieki zdrowia. Odsyłamy do naszych wytycznych jaki i literatury naukowej i lat praktyki w innych krajach, jak także w Polsce.

Większość aborcji farmakologicznych (98 proc.) przebiega w sposób bezpieczny i nie wymaga kontroli medycznej, a badania pokazują, że osoby są w stanie samodzielnie przerwać ciążę i ocenić, czy pomoc medyczna jest im potrzebna. Najczęstszą komplikacją (około 2 proc.) jest to, że leki nie zadziałały.

• PTGiP krytycznie wypowiedziało się odnoście autokwalifikacji do aborcji. Zdaniem Towarzystwa autokwalifikacja wiąże się z wyższym ryzykiem ciężkich powikłań.

Komentarz PTZSiR: Chcemy jeszcze raz podkreślić, że cel stworzenia wytycznych przez nasz zespół to przede wszystkim zwiększenie bezpieczeństwa polskich kobiet. Realia są takie, że w publicznym systemie ochrony zdrowia w roku 2022 roku oficjalnie wykonano 161 aborcji, a organizacje pozarządowe z którymi współpracujemy podają dane 130 osób dziennie, które się do nich zwracają o aborcję farmakologiczną.

Powikłania związane z aborcją farmakologiczną są rzadkie. Ogromnie ważne w ich ograniczaniu jest edukacja i poradnictwo dla pacjentek w zakresie rozpoznawania objawów, przy których należy pilnie zwrócić się o pomoc medyczną. Są to powikłania dokładnie takie same jak w przypadku spontanicznego poronienia. Rekomendacje dla systemów zdrowotnych opierają się na danych epidemiologicznych i zwiększają bezpieczeństwo biorąc je pod uwagę.

• PTGiP przypomina również, że W Polsce mizoprostol nie ma w CHPL zarejestrowanych wskazań położniczych do dokonywania aborcji. Wobec czego stosowanie mizosprostolu do przerwania ciąży wymaga pisemnej zgody pacjentki na stosowanie leku off-label i wiąże się z poniesieniem pełnej odpowiedzialności za wszelkie powikłania związane z jego stosowaniem.

Komentarz PTZSiR: Misoprostol jest lekiem niezwykle skutecznym i bezpiecznym stosowanym na świecie zarówno w aborcji, farmakologicznym leczeniu poronienia czy krwotoku poporodowego. Stosowanie leku off label nie jest równoznaczne z większym ryzykiem powikłań.

Przykłady z innych krajów pokazują, że rejestracja leku do użycia zajmuje bardzo dużo czasu, niekiedy potrafi to trwać kilkanaście lat. Oczekiwanie na rejestrację zmienia nawyki i lek staje się mniej dostępny w obawie o złamanie jego zarejestrowanego użycia. A WHO w najnowszych rekomendacjach mówi: należy poszerzać dostęp do aborcji przy udziale bezpiecznych metod - jakim jest stosowanie misoprostolu również w domu.

• Zdaniem PTGiP proponowanie wykonywania zabiegów chirurgicznych w znieczuleniu miejscowym jest całkowitym odejściem od obecnie wprowadzanego procesu znoszenia bólu towarzyszącego ciąży, porodu i wszelkich zabiegów położniczych.

Komentarz PTZSiR: Dowody naukowe i praktyki w innych krajach sugerują, że zaproponowanie aborcji przy zastosowaniu manualnego aspiratora próżniowego bez rutynowego znieczulenia ogólnego są akceptowalne przez pacjentki i są rozwiązaniem dla tych pacjentek, które preferują krótszą rekonwalescencję i uniknięcie znieczulenia ogólnego. Nieprawdą jest więc, że takie rozwiązania obniżą standardy opieki. Istnieje wiele zabiegów z zakresu położnictwa i ginekologii wykonywanymi w analgezji miejscowej np: szycie krocza po porodzie, zabiegi labioplastyki czy porody operacyjne z analgezją nerwu sromowego.

Najważniejszym aspektem tej rekomendacji jest jednak proponowanie pacjentce możliwości wyboru, aby to pacjentka mogła podjąć świadomą decyzję zgodną z jej preferencjami. Zabiegi w znieczuleniu miejscowym wiążą się także z szybszą rekonwalescencją pacjentek po ich wykonaniu.

• W ocenie PTGiP odejście od stosowania profilaktyki antybiotykowej oznacza bagatelizowanie powikłań w postaci infekcji.

Komentarz PTZSiR: Nasze rekomendacje absolutnie nie bagatelizują liczby powikłań, wręcz przeciwnie - proponujemy rutynową profilaktykę antybiotykową przy aborcji chirurgicznej, kiedy jest ona potrzebna i podkreślamy ważność wczesnego rozpoznawania komplikacji po aborcji takich jak infekcje, krwotoki czy niekompletne aborcje, co nie jest poruszane w Stanowisku PTGiP. W razie wystąpienia komplikacji również opisujemy standard postępowania według najwyższych standardów medycznych, w celu szybkiego rozpoznawania i leczenia możliwych komplikacji po aborcji.

• PTGPiP zaznacza, że cewnik Foleya jest standardowo stosowany do bezbólowego rozwierania szyjki przed poronieniem/porodem w celu poprawy skuteczności jego indukcji i zmniejszenia odsetka zabiegów chirurgicznych. Aktualna wiedza medyczna potwierdza, że zastosowanie cewnika Foleya z mizoprostolem jest skutecznym i bezpiecznym postępowaniem w aborcji w II trymestrze ciąży.

Komentarz PTZSiR: WHO, RCOG i inne organizacje w swoich wytycznych aborcyjnych nie rekomendują rutynowego zastosowania cewnika Foleya zarówno w przypadku przygotowania szyjki macicy do aborcji chirurgicznej, jak i przed aborcją farmakologiczną w drugim i trzecim trymestrze ciąży.

Ponadto należy nadmienić, że stosowanie cewnika Foleya to nie jest zabieg bezbólowy i często pacjentki preferują inną metodę zabiegu preindukcji.

PRZYPIS: Druenne, J., Semay, T., Giraud, A., Chauleur, C., & Raia-Barjat, T. (2022). Pain and satisfaction in women induced by vaginal dinoprostone, double balloon catheter and oral misoprostol. Journal of Gynecology Obstetrics and Human Reproduction, 51(10), 102484.

Istnieją prace sugerujące jego zastosowanie i efektywność w przygotowaniu szyjki do aborcji chirurgicznej i przed aborcją farmakologiczną w drugim i trzecim trymestrze ciąży. Prace te odnoszą się głównie do krajów rozwijających się w których systemy ochrony zdrowia są wysoko niedofinansowane. Brak jest jednak szerokich przeglądów systematycznych, metaanaliz i badań klinicznych badających akceptowalność i skuteczność tej metody, dlatego też nie jest ona standardowo zalecana.

Standardy przygotowania szyjki macicy do aborcji w II i III trymestrze za WHO 2022. Poniżej 12 tygodnia:

Schemat farmakologiczny przygotowania szyjki macicy:

• Mizoprostol 400 μg podjęzykowo 1-2 godziny przed zabiegiem – forma preferowana o większej skuteczności
• Mizoprostol 400 μg dopochwowo lub podpoliczkowo 2-3 godziny przed zabiegiem
• Mifepriston 200 mg doustnie 24-48 godzin przed zabiegiem

Nie rekomendujemy używania rozszerzaczy osmotycznych w tej grupie.

W przypadku aborcji chirurgicznej między 12 a 19 tygodniem zalecamy:

• przygotowanie przy użyciu wyłącznie schematu farmakologicznego (preferowane jest połączenie mizoprostolu z mifepristonem, jeśli dostępny) lub
• schemat kombinowany przy użyciu rozszerzacza osmotycznego (np. Dilapan) i schematu farmakologicznego. Przy użyciu rozszerzacza osmotycznego odstęp pomiędzy primingiem a zabiegiem aborcji nie powinien przekraczać 2 dni.

W przypadku aborcji chirurgicznej w powyżej 19 tygodnia ciąży zalecamy schemat kombinowany przy użyciu rozszerzacza osmotycznego i schematu farmakologicznego (mizoprostolu, mifepristonu, jeśli dostępny, lub kombinacji obu). Przygotowanie szyjki macicy ma jednak wady, w tym dodatkowy dyskomfort dla osoby w ciąży oraz dodatkowe koszty i czas wymagany do jego skutecznego zastosowania.

W przypadku osób, które miały zabieg aborcji chirurgicznej wymagającej przygotowania szyjki macicy, mogą one również odegrać aktywną rolę w samodzielnym wykonaniu przygotowania szyjki macicy w domu, jeśli zostanie to przeprowadzone przy udziale leków.

Szczególnie niepokojący jest komentarz na temat sprowadzania funkcjonalności systemu opieki zdrowotnej nad ciężarną tylko do parametru śmiertelności okołoporodowej (co do raportowania których mają wątpliwości nawet najwięksi eksperci i ekspertki medycyny perinatalnej).

• PTGiP uważa, że zalecenie odejścia od rutynowego podawanie immunoglobuliny anty-RhD jest sprzeczne w zaleceniami konsultanta krajowego w dziedzinie transfuzjologii klinicznej, położnictwa i ginekologii oraz perinatologii z 18 grudnia 2015 r.

Komentarz PTZSiR:

W nowych wytycznych Światowej Organizacji Zdrowia z 2022 roku pojawił się zapis o braku wystarczających dowodów naukowych na podawanie immunoglobuliny anty-RhD poniżej 12 tygodnia w związku z nowymi przeglądami systematycznymi, rekomendacjami i piśmiennictwem.

PRZYPIS: Wytyczne WHO Abortion Care Guidelines z 2022

Wiebe, E. R., Campbell, M., Aiken, A. R. A., & Albert, A. (2019). Can we safely stop testing for Rh status and

immunizing Rh-negative women having early abortions? A comparison of Rh alloimmunization in Canada and the

Netherlands. Contraception: X, 1(100001), 100001. https://doi.org/10.1016/j.conx.2018.100001

Zalecenie konsultanta krajowego nie zostało zaktualizowane od 18 grudnia 2015 roku.

Warto nadmienić, że Stanowisko PTGiP zaleca nierekomendowane przez WHO i inne organizacje łyżeczkowanie jamy macicy.

Według Światowej Organizacji Zdrowia metoda łyżeczkowania jamy macicy (ang. dilatation and curettage - D&C) jest przedawnioną i zdecydowanie mniej bezpieczną metodą aborcji chirurgicznej, która powinna być zastąpiona metodą aspiracji jamy macicy. W przeglądach systematycznych porównujących metody łyżeczkowania jamy macicy do aspiracji próżniowej, manualna metoda próżniowa związana jest ze statystycznie mniejszym ryzykiem krwawienia i bólu u osoby w ciąży, jak również ze skróceniem czasu trwania zabiegu w porównaniu do łyżeczkowania jamy macicy. Częstotliwość powikłań pozabiegowych po procedurze łyżeczkowania jamy macicy oceniono na 6 razy większą w stosunku do ręcznej metody próżniowej (MVA).

Metoda aspiracji próżniowej charakteryzuje się brakiem wpływu na później następujące zaburzenia wzrastania endometrium. Wynika to z faktu stosowania narzędzi nie naruszających warstwy podstawnej błony śluzowej jamy macicy.

Jest zatem metodą uważaną za bezpieczną oraz mającą wpływ protekcyjny na endometrium. WHO nie zaleca stosowania metody łyżeczkowania jamy macicy celem wykonywania aborcji chirurgicznej z uwagi na ryzyko powikłań takich jak zespół Ashermana czy adenomioza, związane z mechanicznym uszkodzeniem endometrium. Porównując powikłanie medyczne jakim jest występowanie zespołu Ashermana: zaobserwowano je u 6 na 483 (1,2 proc.) pacjentek poddanych metodzie D&C w porównaniu z brakiem przypadków tego schorzenia w grupie pacjentek poddanych metodzie MVA.

Apelujemy, aby metoda łyżeczkowania była całkowicie wycofana i zastąpiona metodą próżniową.

Przypisy:

-Yanagida, K., & Tanaka, H. (2020). Safety and efficacy of manual vacuum suction compared with conventional dilatation and sharp curettage and electric vacuum aspiration in surgical treatment of miscarriage: a randomized controlled trial. BMC Pregnancy and Childbirth, 20(1). https://doi.org/10.1186/s12884-020-03362-4

-Wen, J., Cai, Q. Y., Deng, F., & Li, Y. P. (2008). Manual versus electric vacuum aspiration for first‐trimester abortion: a systematic review. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 115(1), 5–13. https://doi. org/10.1111/j.1471-0528.2007.01572.x

-Verkuyl, D. A., & Crowther, C. A. (1993). Suction v. conventional curettage in incomplete abortion. A randomised controlled trial. South African medical journal = Suid-Afrikaanse tydskrif vir geneeskunde, 83(1), 13–15.

-Molendijk, L. W., Dubuison, C., & Boisvillier, R. A. (1993). Suction v. conventional curettage in incomplete abortion. South African medical journal = Suid-Afrikaanse tydskrif vir geneeskunde, 83(7), 536.

-Ghosh, J., Papadopoulou, A., Devall, A. J., Jeffery, H. C., Beeson, L. E., Do, V., Price, M. J., Tobias, A., Tunçalp, Ö., Lavelanet, A., Gülmezoglu, A. M., Coomarasamy, A., & Gallos, I. D. (2021). Methods for managing miscarriage: a network meta-analysis. The Cochrane Library, 2021(6). https://doi.org/10.1002/14651858.cd012602.pub2

-Zeng, W. J., An, S. L., Huang, H., Huang, Q. T., Li, F. F., Wang, H. Z., Cai, D. C., & Gao, Y. F. (2017). Nan fang yi ke da xue xue bao = Journal of Southern Medical University, 37(5), 569–574. https://doi.org/10.3969/j. issn.1673-4254.2017.05.01

-Kakinuma, T., Ito, T., Tagawa, M., Kakinuma, K., Sakamoto, Y., & Imai, K. (2019). Surgery for miscarriage with endometrial protection: the safety and efficacy of manual vaccum aspiration (MVA). Journal of Fertilization Implantation, 36, 132–137