Terapia hormonalna okresu menopauzalnego

W 2010 roku Polskie Towarzystwo Menopauzy i Andropauzy, po szczegółowym przeanalizowaniu obecnego stanu wiedzy, wydało rekomendacje praktyczne dotyczące stosowania terapii hormonalnej okresu menopauzalnego.



Choć stosowanie w menopauzalnej terapii hormonalnej (MTH) estrogenów skoniugowanych (CEE) nadal ma uzasadnienie w wielu przypadkach, to standardem bezpieczeństwa nowoczesnej terapii hormonalnej jest stosowanie naturalnych estrogenów, a szczególnie 17-beta-estradiolu.

Wybór progestagenu

Zastosowanie progestagenu w ramach MTH jest konieczne u każdej pacjentki nie poddanej wcześniej histerektomii. W czasie podawania MTH jedynym sposobem zapewnienia pacjentkom ochrony przed przerostem endometrium jest ciągłe albo sekwencyjne podawanie progestagenu. W czasie leczenia sekwencyjnego należy podawać odpowiednią dawkę progestagenu przez 12-14 dni. Wyniki badania Women’s Health Initiative (WHI) zwróciły uwagę na rolę progestagenu w patogenezie objawów niepożądanych MTH. Wydaje się, iż ze względu na jego profil oddziaływań metabolicznych w obrębie układu sercowo-naczyniowego octan medoksyprogesteronu jest progestagenem mniej bezpiecznym, w porównaniu z drospirenonem, dydrogesteronem, mikronizowanym progesteronem, octanem nomegestrolu czy octanem noretisteronu. Z punktu widzenia bezpieczeństwa MTH korzystnym rozwiązaniem może być zastosowanie do protekcji endometrium progestagenu uwalnianego z systemu wewnątrzmacicznego.

Dawka estrogenu

Standardem nowoczesnej MTH jest stosowanie najniższej skutecznej dawki estrogenu pozwalającej na osiągnięcie indywidualnych celów tej terapii. Istnieją dowody na lepszy profil tolerancji niskodawkowej doustnej MTH szczególnie w odniesieniu do takich objawów niepożądanych, jak mastalgia, dolegliwości ze strony układu pokarmowego czy nieprawidłowe krwawienia z macicy.

Schemat terapii

Złożona terapia estrogenowo-progestanowa w schemacie sekwencyjnym pozostaje standardem u kobiet, u których MTH wdrożona jest w okresie okołomenopauzalnym, a szczególnie u kobiet, u których występują jeszcze regularne krwawienia miesiączkowe. Schemat ciągły MTH rekomendowany jest do wdrożenia u kobiet niemiesiączkujących od co najmniej roku.

Droga podawania hormonów w terapii systemowej

Obie najczęściej stosowane drogi podawania hormonów w ramach MTH, tj. droga doustna i przezskórna, mają zarówno wady, jak i zalety. Dzięki uniknięciu efektu pierwszego przejścia wątrobowego przy zastosowaniu transdermalnych systemów aplikacji hormonów udaje się uzyskać bardziej stabilny poziom estrogenemii, a także uniknąć niekorzystnych metabolicznie zmian o potencjalnie groźnych konsekwencjach klinicznych. Terapia transdermalna ma mniejszy wpływ na ciśnienie tętnicze niż terapia doustna oraz wiąże się z mniejszym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. W przeciwieństwie do Stanów Zjednoczonych, w Europie terapia przezskórna jest stosowana relatywnie często.

Można rozważyć zastosowanie progestagenu zarówno w schemacie sekwencyjnym, jak i ciągłym nie tylko drogą doustną lub przezskórną, ale również drogą dopochwową czy domaciczną.

Badania przed wdrożeniem MT

Przed wdrożeniem MTH należy wykonać mammografię lub dysponować wynikiem tego badania wykonanym w ciągu roku poprzedzającego wdrożenie terapii hormonalnej. Pacjentka zakwalifikowana do MTH powinna być zbadana ginekologicznie oraz mieć aktualny wynik badania cytologicznego szyjki macicy.

Moment wdrożenia MTH

W ostatnich latach pojawiło się wiele dowodów na to, że kluczowym elementem warunkującym skuteczność, bezpieczeństwo i tolerancję MTH jest moment rozpoczęcia tej terapii. Wczesne rozpoczęcie MTH (w okresie okołomenopauzalnym) przynosi największe korzyści w zakresie poprawy jakości życia, a jednocześnie powoduje najmniej groźnych objawów niepożądanych. Poza nielicznymi wyjątkami, u kobiet po 60. roku życia, które przebyły naturalną menopauzę, nie powinno się inicjować systemowej MTH ze względu na nieoptymalną u wielu z nich relację korzyści do ryzyka, szczególnie w odniesieniu do chorób sercowo-naczyniowych oraz raka piersi.

Czasokres prowadzenia terapii, zakończenie MTH

Do rzadkości należą przypadki, kiedy występują medyczne wskazania do przerwania MTH. EBM (evidence based medicine) nie dostarcza jednoznacznych wskazań co do optymalnego czasu prowadzenia MTH. Z punktu widzenia podstawowego celu nowoczesnej MTH, jakim jest redukcja/eliminacja objawów wypadowych i związana z tym poprawa jakości życia, stosunkowo rzadko istnieją wskazania do prowadzenia tej terapii przez okres dłuższy niż 5 lat. Wybór momentu całkowitego przerwania MTH warto poprzedzić krótkotrwałą próbą odstawienia tej terapii w celu ewentualnego stwierdzenia nawrotu objawów wypadowych. Przed podjęciem decyzji o dłuższym prowadzeniu MTH należy przeprowadzić szczegółową, wykonywaną co roku, ocenę relacji korzyści do ryzyka.

Indywidualizacja MTH