U niektórych pacjentów podejrzenie choroby jest stawiane na podstawie nieprawidłowości biochemicznych. Najczęstszym parametrem związanym ze szpiczakiem plazmocytowym jest podwyższone OB, czyli wydłużony czas opadania krwinek czerwonych. Jest to związane z nieprawidłowym stosunkiem albumin do gamma-globulin. W tych ostatnich kryje się właśnie nieprawidłowe białko monoklonalne.

U innych chorych diagnostykę w kierunku szpiczaka plazmocytowego rozpoczyna się od wykonania morfologii, zleconej z powodu osłabienia, które jest jednym z symptomów niedokrwistości. Anemia jest objawem często towarzyszącym szpiczakowi — rozpoznaje się ją nawet u 80 proc. chorych.

Do czego służą w diagnostyce szpiczaka plazmocytowego badania cytogenetyczne?

Badania te umożliwiają ocenę ryzyka progresji i niekorzystnego przebiegu choroby. Powinny być wykonywane u każdego chorego przed rozpoczęciem leczenia, ponieważ kwalifikują one go do odpowiedniej grupy ryzyka. Wiemy, że chorzy z grupy wysokiego ryzyka cytogenetycznego gorzej odpowiadają na leczenie niż pacjenci z pozostałych grup ryzyka. W związku z tym gorsze jest u nich także rokowanie.

Czy leczenie tych chorych przebiega inaczej niż u pozostałych pacjentów ze szpiczakiem plazmocytowym?

Podejście do leczenia i jego monitorowania w tej grupie pacjentów jest inne niż u pozostałych chorych. U pacjentów z grupy wysokiego ryzyka cytogenetycznego odpowiedź na zastosowane leczenie jest zazwyczaj krótsza i szybciej dochodzi do nawrotu choroby. Stąd też konieczność stosowania u nich najbardziej efektywnych terapii i potrzeba częstszych wizyt kontrolnych. Dodatkowo sugeruje się, aby u młodszych pacjentów z tej grupy chorych wykonywać transplantacje tandemowe, czyli dwa następujące po sobie przeszczepienia autologiczne komórek krwiotwórczych.

Czy są leki, które pozwalają na zniesienie wysokiego ryzyka cytogenetycznego w nawrotowym szpiczaku ?

Analiza podgrup chorych leczonych w badaniu rejestracyjnym w zależności od ryzyka cytogenetycznego wykazała, że stosowanie nowego leku z grupy inhibitorów proteasomu — iksazomibu — przezwycięża niekorzystne rokowanie u chorych z wysokim ryzykiem cytogenetycznym. Dzięki niemu ta grupa chorych odpowiadała na leczenie podobnie jak pacjenci bez wskaźników wysokiego ryzyka. Dodatkowo lek jest dobrze tolerowany i nie obserwowano istotnej toksyczności leczenia.

Poza tym iksazomib ma formę doustną, co czyni go unikatowym na tle pozostałych leków z grupy inhibitorów proteasomu, które są podawane w iniekcjach podskórnych lub dożylnych, a więc wymagają hospitalizacji. W związku z tym terapia iksazomibem jest bardzo korzystna. Dodatkowo na podstawie rozmów z pacjentami wiemy, że doustne dawkowanie leku jest bardzo pożądaną przez nich formą terapii. Gdyby iksazomib był dostępny w Polsce, na pewno byśmy go stosowali preferencyjnie.

W lutym przedstawiono raport „Szpiczak plazmocytowy. Doświadczenia i oczekiwania w stosunku do metod leczenia”. Zwrócono w nim uwagę m.in. na długie oczekiwanie chorych na podanie leku oraz konieczność dojazdu na terapię czasem z dość odległych miejscowości. Czy spotkał się pan z takimi sytuacjami w swojej praktyce klinicznej?

Lekarz, który ma pod opieką wielu pacjentów, nie zawsze wie o takich sytuacjach. Jednak rozmowa z chorym uświadamia nam, jak bardzo obciążony terapią jest on i jego rodzina, która się w to angażuje, np. wożąc go do ośrodka w celu podania leku. Pamiętajmy, że leczenie szpiczaka plazmocytowego jest długotrwałe, większość schematów terapeutycznych podaje się w sposób ciągły. W związku z tym pacjent ponosi także koszty socjalne i społeczne z tym związane. Są one niższe w przypadku leczenia ambulatoryjnego, doustnego podawania leków, ponieważ chory nie musi dojeżdżać do ośrodka, co dodatkowo jest związane z większym ryzykiem infekcji.

Doustna forma podawania leku to także dobre rozwiązanie systemowe. Na oddziałach hematologicznych, gdzie jest za mało łóżek, preferowane są wszelkie sposoby leczenia ambulatoryjnego. Oczywiście nie w każdej sytuacji klinicznej kwestia hospitalizacji jest najważniejszym wykładnikiem. Jednak jeśli mamy pacjenta, którego musimy hospitalizować tylko ze względu na terapię, a nie ze względu np. na choroby współistniejące, to oczywiście skłaniamy się ku leczeniu ambulatoryjnemu.

We wspomnianym raporcie podkreślono, że heterogenność i nawrotowość szpiczaka plazmocytowego ma ogromny wpływ na dobór leczenia. Jak w związku z tym powinno ono przebiegać?

U większości chorych powinno się możliwie jak najwcześniej zastosować leczenie o największej skuteczności. Są jednak przypadki, w których nawrót choroby jest powolny. Wtedy można powtórzyć leczenie stosowane wcześniej. Ta charakterystyka nawrotu ma znaczenie rokownicze i powinna być brana pod uwagę wraz z innymi czynnikami rokowniczymi przy indywidualizacji leczenia.

Czy chorzy na szpiczaka plazmocytowego w Polsce są leczeni zgodnie ze światowymi standardami?

Chorzy na szpiczaka plazmocytowego w Polsce częściowo są leczeni zgodnie z międzynarodowymi standardami. Cześć leków, które zostały ostatnio zarejestrowane w Europie: iksazomib, elotuzumab i panobinostat, w Polsce nie jest refundowana. Z kolei dostępność do innych nowych leków jest trochę mniejsza niż w innych krajach europejskich. Dwa ostatnie programy lekowe z daratumumabem i karfilzomibem pozwoliły na zastosowanie tego nowoczesnego leczenia. Jednak nie jest to leczenie stosowane na szeroką skalę, ponieważ są określone kryteria włączenia do terapii. W związku z tym istnieje zdecydowana potrzeba zwiększenia dostępności do najnowszych leków, które zostały zarejestrowane w ostatnich latach.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Terapie doustne poprawiają jakość życia pacjenta ze szpiczakiem plazmocytowym [KOMENTARZ]

PL/IXZ/20/0019