• Monakolina K, czyli „naturalna” lowastatyna, jest pozyskiwana z fermentacji grzybów strzępkowych na wypolerowanym ryżu. Wykazano, że dzięki tej substancji można uzyskać redukcję stężenia LDL cholesterolu o 20 proc.
• Ostatnia robocza rekomendacja Europejskiego Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności wskazuje, że w sprzedaży będą dostępne preparaty zawierające do 3 mg monakoliny K.
• Jakie inne preparaty, zawierające naturalne substancje hipolipemizujące, może alternatywnie zaproponować lekarz pacjentowi?

O zbliżających się zmianach w dostępie do preparatów zawierających monakolinę K, stosowaną w leczeniu zaburzeń lipidowych, rozmawiamy ze specjalistą chorób wewnętrznych i kardiologii dr. hab. n. med. Marcinem Barylskim.

W styczniu 2022 r. ma wejść w życie rozporządzenie Komisji Europejskiej, które będzie skutkowało wycofaniem z rynku produktów z zawartością monakoliny K 10 mg. Zacznijmy od wyjaśnienia, czym jest monakolina K.

Monakolina K, czyli „naturalna” lowastatyna, jest pozyskiwana z fermentacji grzybów strzępkowych Monascus purpureus na wypolerowanym ryżu. Działanie hipolipemizujące monakoliny K było przedmiotem licznych obserwacji i analiz, w których wykazano, że dzięki niej można uzyskać redukcję stężenia cholesterolu frakcji LDL o 20 proc.

Potwierdzona w badaniach klinicznych skuteczność monakoliny K zadecydowała o umieszczeniu jej w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego (EAS) dotyczących postępowania w dyslipidemiach z 2011, 2016 oraz najnowszych z 2019 r. Wymienioną ją wśród interwencji dotyczących stylu życia, stosowanych w celu zmniejszenia stężeń cholesterolu całkowitego i cholesterolu frakcji LDL. Jej działanie hipolipemizujące niejednokrotnie może być alternatywą dla wielu chorych z umiarkowaną hipercholesterolemią, będących w grupie małego lub umiarkowanego ryzyka sercowo-naczyniowego, gdy leczenie behawioralne nie przynosi spodziewanego rezultatu.

W 2018 r. opinię w sprawie monakoliny K wydał Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności. Co zawierał ten dokument?

Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności (European Food Safety Authority, EFSA) ogłosił, że dawka 3 mg monakoliny K to najniższe spożycie potrzebne do obniżenia stężenia cholesterolu, a jednocześnie utrzymujące równowagę między efektem klinicznym a wymogiem zapewnienia bezpieczeństwa. W opinii EFSA, poważne, indywidualne zdarzenia niepożądane dla produktów zawierających mniej niż 3 mg są rzadkie, a bezpieczeństwo stosowania monakoliny K w takiej dawce jest również poparte niedawną metaanalizą.

Powyższe stanowisko jest trudne do zrozumienia, biorąc pod uwagę dostępne liczne dane. Wyniki przeprowadzonych od tego czasu analiz wskazują na bardzo duże bezpieczeństwo stosowania czerwonego ryżu w dawkach większych niż 3 mg, nawet u pacjentów z nietolerancją statyn. A częstość działań niepożądanych, z analizy konsumenckiej, szacuje się na mniej niż 0,04 proc.!

Na rynku jest pełno różnych suplementów, dlaczego akurat monakolina K znalazła się w kręgu zainteresowania unijnych urzędników?

Prawdopodobnie z powodu stwierdzenia kilku przypadków działań niepożądanych po zastosowanym preparacie z monakoliną, a także dużej popularności suplementów diety zawierających tę substancję. Monakolina K — szczególnie jeśli jest stosowana niezgodnie ze wskazaniami, a także pochodzi z preparatów o niepotwierdzonej jakości produkcji - może u niektórych osób, zwłaszcza z predyspozycją genetyczną, powodować bóle mięśniowe. Choć warto zaznaczyć, że są to przypadki niezwykle rzadkie, stanowiące mniej niż 0,1 proc. Od 2011 r. sprzedano w Europie ok. 40 mln opakowań preparatów monakoliny, z czego zgłoszono tylko 55 zdarzeń niepożądanych.

Do problemu bezpieczeństwa preparatów monakoliny K odnoszą się również europejskie wytyczne postępowania w dyslipidemii z 2019 r., sygnalizując zagrożenia związane z możliwą obecnością zanieczyszczeń w niektórych preparatach. Wytyczne ESC/EAS z 2019 r. podkreśliły, że istnieje wyraźna potrzeba lepszego uregulowania rynku suplementów monakoliny, w tym wprowadzenia informacji dotyczących dokładnego składu tych produktów oraz zawartości i stopnia oczyszczenia składników.

Czym dla pacjentów skutkuje brak tzw. okresu przejściowego, który umożliwiałby stopniowe wycofanie tych suplementów z rynku?

Brak okresu przejściowego może z dnia na dzień pozbawić mnóstwa pacjentów tego suplementu diety. Potencjalne zniknięcie suplementów zawierających czerwony ryż drożdżowy może stworzyć lukę w terapii umiarkowanych dyslipidemii, które nie wymagają leczenia statyną. Lekarze powinni być na to przygotowani i w razie konieczności zaproponować inny, alternatywny preparat.

Jakie inne preparaty, zawierające naturalne substancje hipolipemizujące, może alternatywnie zaproponować lekarz?

Decydując się na zastosowanie jakiegokolwiek suplementu diety, powinniśmy zastanowić się, czy posiada on wystarczające dowody z badań klinicznych, które w jakikolwiek sposób potwierdzają jego skuteczność i bezpieczeństwo. Na pewno takim preparatem jest skoncentrowana mieszanina flawonoidów bergamotowych, czyli tzw. kompozycja polifenoli z bergamoty (ang. bergamot polyphenolic fraction, BPF).

W licznych badaniach udowodniono, że BPF wykazuje wiele korzystnych właściwości, wpływając m.in. na metabolizm lipidów i glukozy, a w przeciwieństwie do innych dostępnych na rynku suplementów diety posiada również korzystne pozalipidowe właściwości plejotropowe (np. wpływ na redukcję masy ciała). BPF jest niezwykle kompleksowym preparatem. Potwierdzeniem tego jest chociażby fakt, że polifenole z bergamoty, podawane pacjentom z zespołem metabolicznym i niealkoholową stłuszczeniową chorobą wątroby, prowadzą nie tylko do poprawy profilu lipidowego i glikemii, ale również znacznego zmniejszenia stłuszczenia wątroby. Efekt ten, wraz ze zmniejszeniem stężenia proaterogennych małych gęstych LDL i wzrostem stężenia antyaterogennych cząstek HDL, rzuca nowe światło na potencjalne zastosowanie wyciągu bergamotowego w tej grupie pacjentów.

Ponadto liczne dowody naukowe sprawiły, 
że kompozycja polifenoli z bergamoty (obok monakoliny K) jest zalecana w III (z 2018 r.) oraz najnowszej IV (z 2021 r.) Deklaracji Sopockiej, będącej interdyscyplinarnym stanowiskiem grupy ekspertów, wspartym przez Sekcję Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej PTK.

Z innych naturalnych substancji hipolipemizujących dostępnych na rynku warto również wymienić wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3 (głównie w kontekście obniżania triglicerydów) oraz fitosterole, które konkurują z cholesterolem w procesie wchłaniania jelitowego i w ten sposób modulują jego stężenie.

Czy niższe dawki monakoliny, które będą mogły być sprzedawane bez recepty, mają udowodnione w badaniach klinicznych działanie hipolipemizujące?

Ostatnia robocza rekomendacja EFSA wskazuje, że w sprzedaży będą dostępne preparaty zawierające do 3 mg monakoliny K. Na polskim rynku farmaceutycznym od wielu lat jest taki właśnie preparat, który oprócz monakoliny 3 mg zawiera również inne składniki, sprzyjające obniżeniu stężenia cholesterolu. Pomimo dużo mniejszej dawki monakoliny, synergia wszystkich składowych sprawia, że redukcja cholesterolu frakcji LDL dochodzi do 18 proc., co zostało udowodnione w badaniu klinicznym.

Skoro monakolina K jest pod względem chemicznym identyczna z lowastatyną, czyli statyną starej generacji, to czy warto ją stosować, jeśli na rynku są dostępne nowsze leki z tej grupy?

Moim zdaniem tak, aczkolwiek coraz częściej należy brać pod uwagę również inne przebadane klinicznie suplementy diety, które nie tylko mają działanie hipolipemizujące, ale również wpływają niezwykle korzystnie na glikemię czy masę ciała. Tak działa wspomniana już kompozycja polifenoli z bergamoty. Preparaty te należy rozważyć u osób niekwalifikujących się do leczenia statynami, niewyrażających zgody na taką terapię lub z nietolerancją statyn.

Co ciekawe, bergamota może obniżyć stężenie cholesterolu LDL dużo silniej niż monakolina K, bo nawet o 40 proc. (dawka 1000 mg/dobę). Warto również rozważyć np. łączne stosowanie kompozycji polifenoli z bergamoty z monakoliną K. Chociaż nie mamy danych klinicznych, jak skuteczne byłoby takie połączenie, to teoretycznie powinno przynieść dużo większy efekt hipolipemizujący niż monoterapia którymś z suplementów diety.