Stwardnienie rozsiane jest chorobą, której rozpoznawalność wyraźnie wzrosła, co jest związane głównie z wprowadzeniem dość powszechnie badań neuroobrazowych i z postępem badań nad SM. Postęp w rozumieniu mechanizmów tej choroby przyczynił się do opracowania i wprowadzenia nowych terapii. Od około 20 lat jest dostępne leczenie interferonami, które zmniejszyło rozwój niepełnosprawności chorych i liczbę rzutów choroby o ok. 30-40 proc. 

Obecne wprowadzenie do leczenia SM fumaranu dimetylu — leku bezpiecznego dla chorych, o znikomej liczbie objawów niepożądanych, a zarazem wysokiej skuteczności dowiedzionej w badaniach klinicznych — jest terapią pomostową pomiędzy dotychczas stosowanymi lekami pierwszej linii (czyli interferonami i octanem glatirameru) a bardziej agresywnymi lekami drugiej linii. Skuteczność kliniczna fumaranu dimetylu jest bowiem zbliżona do leków drugiej linii. Co więcej, istnieją sugestie, że może być on lekiem stosowanym także u pacjentów wchodzących w progresję choroby, to znaczy w fazę, w której rzuty stopniowo zanikają, a postępuje utrata sprawności. Takie badania są obecnie prowadzone. 

Dodatkową istotną zaletą fumaranu dimetylu jest wygoda w stosowaniu, gdyż jest to lek doustny. Jak pokazuje analiza danych światowych leczenia SM, jest on obecnie najchętniej wybieranym lekiem i przez lekarzy, i przez chorych, zarówno w Stanach Zjednoczonych, jak i w Europie u pacjentów z nowo zdiagnozowaną chorobą. Dzieje się tak dlatego, że fumaran dimetylu jest lekiem wysoce skutecznym w hamowaniu progresji choroby, z niewielką liczbą działań ubocznych. Każdy chory chce być leczony lekiem najskuteczniejszym. W terapii tym preparatem unikamy objawów grypopodobnych i uciążliwości związanej z iniekcjami, co zwłaszcza młodym chorym na SM poprawia jakość życia. Moim zdaniem, lek ten stanowi duży postęp w leczeniu tej choroby.

Co sprawia, że fumaran dimetylu jest aż o 20 proc. skuteczniejszy od dotychczasowych leków pierwszego wyboru w terapii SM?

Mechanizm jego działania nie został dokładnie poznany. Wiadomo, że hamuje on przenikanie aktywnych limfocytów do układu nerwowego, nie dopuszczając do procesu zapalnego, ma działanie cytoprotekcyjne (działa ochronnie na komórkę) i antyoksydacyjne. Wpływa zarazem na pewne czynniki transkrypcyjne zachodzące wewnątrz komórki nerwowej poprzez sterowanie sygnałami przekazywanymi przez szlak transkrypcyjny jądrowego czynnika 2 (Nrf2), czyli ma szersze działanie niż interferony czy octan glatirameru. Mechanizm działania na czynniki transkrypcyjne jest bardzo ciekawy.

Lek został wprowadzony do programu lekowego m.in. na podstawie 6-letniego otwartego badania follow-up ENDORSE, które nadal trwa i pokazuje, że jego efekt terapeutyczny nie wygasa wraz z czasem jego stosowania.

Dysponujemy wynikami wieloletnich badań nad stosowaniem tego leku. Został on dobrze przebadany, jego skuteczność potwierdzono już w kilku badaniach klinicznych i nadal jest oceniany. 

Jak zmieni się dzięki refundacji fumaranu dimetylu sam program lekowy?

Fumaran dimetylu będzie stosowany jako lek pierwszego wyboru, od niego możemy zacząć leczenie. Największą zaletą jego wprowadzenia do programu jest to, że od razu po ustaleniu rozpoznania będziemy mogli leczyć pacjentów, np. z wysoce aktywną postacią choroby, silnym lekiem. Nie będą oni musieli — jak było do tej pory — czekać (przyjmując interferony) na postęp choroby i zaawansowanie niepełnosprawności. Możemy od razu zadziałać silnym lekim na proces zapalny. 

Od dawna jest pan orędownikiem jak najszybszego wdrażania leczenia po rozpoznaniu SM.

W tym kierunku zmierza światowa neurologia. Nie czekamy z terapią do postępu niepełnosprawności, zwiększenia się aktywności choroby, tylko staramy się już na samym początku zapobiec rozwojowi procesu zapalnego. To niemal truizm, ale najłatwiej leczy się pacjenta „najmniej chorego”. Wobec dużego postępu niepełnosprawności, wielu zmian w mózgowiu pozostajemy dziś bezradni — nie mamy leku, który mógłby je cofnąć. Dlatego jedyną możliwą stategią jest zapobieganie ich powstawaniu. To jest obecnie główna idea leczenia SM — niedopuszczanie do rozwoju nowych ognisk. 

W terapii tej choroby wykorzystuje się leki immunomodulujące (interferon beta 1a i 1b, octan glatirameru) i leki immunosupresyjne spowalniające jej przebieg. Tecfidera ma także działanie immunomodulujące/immunosupresyjne. Na co konkretnie wpływa?

Na hamowanie rozwoju procesu immunologicznego — na zmniejszanie zdolności przechodzenia pobudzonych limfocytów T przez błonę podstawną endotelium do ośrodkowego układu nerwowego. Fumaran dimetylu hamuje ten proces immunologiczny silniej niż interferony. Octan glatirameru — mieszanina czterech aminokwasów (L-kwasu glutaminowego, L- alaniny, L-lizyny i L-tyrozyny o zasadowym odczynie) — też hamuje proces immunologiczny, ale dokładnego mechanizmu działania nie znamy. Nie do końca również wiemy, jak fumaran dimetylu wpływa na wyciszenie reakcji zapalnej. 

Ale następuje zmniejszenie liczby rzutów, zmian radiologicznych...

Fumaran dimetylu jest prawie dwa razy skuteczniejszy niż leki dotychczas stosowane w SM. Jego skuteczność w hamowaniu uszkodzenia mózgu — widoczna w ocenie zmian w rezonansie magnetycznym — jest rzędu 70-80 proc. To obrazuje skalę siły tego leku.

 

O kim mowa

Prof. dr hab. n. med. Adam Stępień kieruje Kliniką Neurologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie.

Zdaniem konsultanta krajowego. Bardzo dobra decyzja Ministerstwa Zdrowia

 Prof. dr hab. n. med. Danuta Ryglewicz, konsultant krajowy w dziedzinie neurologii:

Wpisanie leku Tecfidera na listy refundacyjne to znakomita wiadomość. Ta bardzo dobra decyzja Ministerstwa Zdrowia rozszerza możliwości terapii pacjentów z SM w pierwszej linii leczenia. Wchodzi nowy, bardzo oczekiwany przez pacjentów i lekarzy lek, o innym mechanizmie działania niż leki dotychczasowe, skuteczniejszy niż leki immunomodulujące pierwszej linii — co wykazano w badaniach klinicznych. Ponieważ jest on dość często stosowany na świecie od około dwóch lat, wiemy, czego się można po nim spodziewać, znamy jego objawy niepożądane i wymogi monitorowania terapii z jego udziałem.