Staraliśmy się uciec od rutyny i odróżnić tę sesję od kilkunastu innych, które odbywają się w tym samym czasie. Kilka tysięcy uczestników kongresu PTK ma z reguły wiele propozycji wykładów „w jednym paśmie antenowym”, stąd aby przyciągnąć jak największą liczbę osób na naszą sesję, szukamy nie tylko interesujących tematów, ale i atrakcyjnej formy ich przekazania. Udało się to i tym razem: doc. Filip M. Szymański mówił o architekturze serca, koncentrując się na mięśniu sercowym i jego patologiach, ja o hydraulice — a więc drożności naczyń wieńcowych i farmakologicznym leczeniu miażdżycy. Ciekawym dopełnieniem sesji był wykład kustosza malarstwa włoskiego Muzeum Narodowego w Warszawie, wybitnego historyka sztuki, dr Grażyny Bastek, która oczarowała nas opowieścią o przedstawieniu serca w sztuce od czasów starożytnych po współczesność.

Nawiązując do „hydrauliki serca”, czy poszerzyła się nasza wiedza na temat miażdżycy i czy potrafimy ją skutecznie leczyć?

Nie chcielibyśmy leczyć miażdżycy, pomimo postępu kardiologii inwazyjnej, ale przede wszystkim jej zapobiegać. Z punktu widzenia populacyjnego, zapobieganie miażdżycy i jej powikłaniom — zgonom, zawałom serca, udarom mózgu — jest bardziej efektywne kosztowo. Istotnie zmienia się nasza wiedza na temat patofizjologii miażdżycy. Koncentrujemy się nie tylko na problemie odkładania cholesterolu w ścianie naczynia, ale przede wszystkim na procesach, które temu sprzyjają: na odczynie zapalnym, mikrozapaleniu w ścianie naczynia, na procesach oksydacji tzw. złego cholesterolu (LDL-cholesterolu), na różnicach w zakresie frakcji lipidowych, jakości cząstek LDL-cholesterolu. Co najważniejsze, mamy dowody z badań interwencyjnych, że bardzo istotne zmniejszenie osoczowego stężenia LDL-cholesterolu za pomocą statyn i nowszych leków hipolipemizujących nie tylko hamuje miażdżycę, ale może doprowadzić do jej regresji. Na naszych oczach dokonała się w tym zakresie rewolucja — wiemy, że obniżając LDL-cholesterol do tak niskich wartości, jak 20-30 mg/dl, zyskujemy największe korzyści kliniczne i najefektywniej zmniejszamy objętość blaszek miażdżycowych w tętnicach wieńcowych. Co więcej, od czasów, gdy koncentrowaliśmy się na „docelowym stężeniu LDL-cholesterolu”, idziemy w kierunku oceny „ładunku LDL-cholesterolu”. A więc zadajemy sobie pytanie, jak długo (ile lat czy dekad) naczynie narażone było na zbyt wysokie stężenia LDL-cholesterolu i ile lat/dekad musimy prowadzić agresywną terapię hipolipemizującą, aby odwrócić już powstałe zmiany.

Ostatnie wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) i PTK dowodzą, że kardiolodzy zwracają uwagę nie tylko na miażdżycę naczyń wieńcowych. 

Kardiolodzy nigdy nie byli „koronarocentryczni” (głównie za sprawą kardiologów inwazyjnych). Interesują nas nie tylko naczynia wieńcowe, ale i inne lokalizacje miażdżycy. Według niektórych badań, na 10 statystycznych pacjentów z miażdżycą tętnic szyjnych połowa będzie miała też istotne zmiany w tętnicach wieńcowych, nawet jeśli dotąd nie były zdiagnozowane. Wśród pacjentów z objawową chorobą miażdżycową naczyń obwodowych aż 3/4 może mieć równocześnie istotne zmiany wieńcowe. Te swoiste zespoły nakładania się miażdżycy różnych łożysk wymusiły zainteresowanie kardiologów chorobami naczyń szyjnych, naczyń obwodowych kończyn, naczyń nerkowych, naczyń krezkowych czy zaburzeniami erekcji, a więc chorobami małych naczyń narządów płciowych, ale z drugiej strony także chorobami największych naczyń, czyli np. miażdżycą aorty. 

To w końcu właśnie wytyczne ESC/PTK wprowadziły nową klasyfikację zespołów aortalnych, wyodrębniając wśród nich różne typy ostrych zespołów aortalnych (OZA), analogicznie do wprowadzonej dwie dekady temu klasyfikacji ostrych zespołów wieńcowych (OZW). Warto zwrócić uwagę, że procedury przezskórnej rewaskularyzacji wspomnianych łożysk naczyniowych, w Europie często wykonywane przez radiologów i neurologów inwazyjnych, w Polsce praktycznie wykonują właśnie zespoły kardiologicznych pracowni hemodynamicznych.

W swoim wykładzie dużo miejsca poświęcił pan postępowi wiedzy na temat stabilnych i niestabilnych blaszek miażdżycowych. Czy zidentyfikowano nowe czynniki odpowiadające za stabilizację blaszki, poza akumulacją lipidów i toczącym się procesem zapalnym? Jak zapobiegać pękaniu lub erozji blaszki miażdżycowej?

Wiemy, co charakteryzuje niestabilną blaszkę miażdżycową. To przede wszystkim: bardzo cienka pokrywa włóknikowa, duży martwiczy rdzeń lipidowy, obecność dużej liczby komórek zapalnych w obrębie blaszki, wzmożona aktywność metaloproteinaz przebudowujących jej zręb, rozsiana, punktowa kalcyfikacja, obecność wylewów w obrębie blaszki, cechy niekorzystnego remodelingu całego naczynia, procesy neoangiogenzy — wnikanie bardzo małych vasa vasorum do rdzenia blaszki. Wszystko to możemy również oszacować stosując bardzo nowoczesne metody obrazowania blaszek, m.in.: optyczną tomografię koherentną, wirtualną histologię, termografię, przyżyciową angioskopię wewnątrzwieńcową, ocenę spektroskopii w podczerwieni, zaawansowane programy analizy blaszek w angio-CT czy NMR. Nie ze wszystkich tych metod korzystamy w codziennej praktyce klinicznej, ale i tak wiemy, że o ryzyku pęknięcia blaszki decydują przede wszystkim dwa czynniki: akumulacja lipidów i toczący się proces zapalny. 

Warto zauważyć, że takie uproszczenie modelu pękania/erozji blaszki, właśnie do tych dwóch czynników, świetnie tłumaczy podstawową rolę statyn — leków, które działają zarówno na komponent lipidowy, jak i na komponent zapalny. Za spór akademicki, bo chyba niedający się rozstrzygnąć ani teraz, ani w przyszłości, należy uznać kwestię: która „twarz statyn”: hipolipemizująca czy plejotropowa (przeciwzapalna) jest w tym kontekście ważniejsza. To problem nierozstrzygnięty, bowiem działanie hipolipemizujące jest bezpośrednio powiązane z działaniem przeciwzapalnym i nie można ich od siebie oddzielić.

Na ile skutecznie pierwsze statyny powstrzymywały lub spowalniały niekorzystną przebudowę naczyń na skutek rozwoju miażdżycy?

Skuteczność pierwszych, historycznych już dzisiaj statyn: lowastatyny, prawastatyny, fluwastatyny czy simwastatyny była mała, ale odpowiadała naszym ówczesnym wyobrażeniom na temat docelowych wartości stężeń LDL-cholesterolu. Warto jednak odnotować, że dopiero badania z atorwastatyną i jeszcze nowszą od niej rosuwastatyną utwierdziły nas w przekonaniu, że statyny powodują redukcję objętości, regresję i korzystne zmiany w składzie blaszek miażdżycowych. Nie do przecenienia są w tym kontekście badania z tymi statynami, o znanych akronimach, które też przeszły już do historii: ASTEROID, YELLOW, EASYFIT, IBIS-4. 

Czym te nowe statyny odróżniają się od starych i do jakich wartości LDL-cholesterolu można dzięki nim doprowadzić chorych?

Atorwastatyna w dużych dawkach oraz rosuwastatyna w dawkach dużych i średnich to jedyne dzisiaj statyny zapewniające obniżenie LDL-cholesterolu o co najmniej 50 proc. od wartości wyjściowych. A tego żądają od nas od 2016 roku wytyczne postępowania w grupie chorych bardzo wysokiego i wysokiego ryzyka, dotąd nieleczonych statynami. W tej właśnie grupie musimy indywidualnie ustalić docelowe wartości LDL-cholesterolu, a nie bezkrytycznie przyjmować, tak trochę „modo antiquo”, że wartości te to odpowiednio

Jedno z haseł pana wykładu brzmiało: „Nie — homeopatii statynowej, tak — dla zdrowych, drożnych naczyń”. Co to oznacza w praktyce?

Podstawowym problemem statynoterapii w Polsce jest obecnie nie to, że lekarze nie stosują statyn, ale że stosują je w zbyt małych dawkach. Stwierdzaliśmy to już kilka lat temu w tzw. Deklaracji Sopockiej — podstawowym dokumencie dotyczącym leczenia dyslipidemii, opublikowanym przez Sekcję Farmakoterapii Sercowo--Naczyniowej PTK. Co prawda, widzimy „jaskółki” zmian, gdy porównamy, jak zmieniają się rok do roku zachowania terapeutyczne polskich lekarzy — w obrębie leków sercowo-naczyniowych zauważalne jest coraz częstsze stosowanie rosuwastatyny. Jest ona rekordzistką wśród wszystkich leków sercowo-naczyniowych, ponieważ przybyło blisko 2 miliony jej opakowań sprzedawanych w aptekach. Swoistą rekordzistką jest także simwastatyna, gdyż w skali roku ubyło milion jej opakowań. 

Widać więc postęp. Lekarze odchodzą od „jurajskiej statyny”, jak z pewnym humorem określam simwastatynę, i przestawiają chorych na nowoczesne, silniejsze, zapewniające lepszą kontrolę lipidogramu i „ładunku cholesterolowego” statyny, przede wszystkim rosuwastatynę.

 

O kim mowa

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof J. Filipiak jest prorektorem Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, prezesem elektem Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Pracuje w I Katedrze i Klinice Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Jest redaktorem naczelnym „Kardiologii Polskiej”.