Rokowania przy wysokim natężeniu replikacji wirusa HBV

Według danych WHO, zakażenie wirusem HBV jest ósmą przyczyną zgonów na świecie. Choć Polska zaliczana jest do krajów o niskiej częstości występowania tego wirusa, to w 2003 r. zarejestrowano ponad 1,8 tys. nowych zachorowań na wzw typu B.
"Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B najczęściej przebiega bez specyficznych objawów. Wczesne wykrycie choroby zwiększa szansę na uniknięcie jej powikłań - mówi prof. dr hab. Anna Boroń-Kaczmarska, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych PAM w Szczecinie. - Wystarczy przy okazji zalecania różnych badań diagnostycznych zlecić wykonanie prób wątrobowych, najlepiej raz na pół roku. Raz na rok, raz na dwa lata należałoby wykonać badanie HBsAg, nacelowane na wykrycie obecności antygenów wirusa zapalenia wątroby typu B. Wyniki dodatnie są podstawą do rozpoczęcia specjalistycznej diagnostyki (badania DNA HBV, HBeAg, biopsja gruboigłowa) oceniającej poziom namnożenia wirusa i stan wątroby".
"Powiększoną wątrobę, sugerującą zakażenie HBV, zauważyć można wykonując proste badanie brzucha, które, niestety, jest bardzo mało popularne wśród lekarzy rodzinnych" - dodaje prof. dr hab. Waldemar Halota, kierownik Kliniki Chorób Zakaźnych AM w Bydgoszczy.

Kogo i jak leczyć?

Celem współczesnego leczenia zakażenia wirusem HBV jest zahamowanie postępu choroby oraz ograniczenie jej powikłań. "Opanowanie stanu zapalnego jest zadaniem stosunkowo łatwym, znacznie trudniej osiągalny jest cel podstawowy terapii, czyli likwidacja zakażenia. Chorych można leczyć lekami immunomodulującymi (interferonami), lecz obarczone są one wieloma działaniami niepożądanymi, a ich skuteczność jest ograniczona do określonych przypadków. Skuteczniejsze są leki przeciwwirusowe, ingerujące w procesy replikacji wirusa, z których najpopularniejsza jest lamiwudyna, będąca inhibitorem transkryptazy. Niestety, lamiwudyna bardzo szybko wywołuje lekooporność wśród szczepów wirusa - wyjaśnia prof. W. Halota. - Nowym lekiem dającym szansę na wyeliminowanie wirusa jest entekawir (inhibitor polimerazy) o znacznie większym potencjale terapeutycznym niż lamiwudyna i śladowej lekooporności. Obecnie trwają europejskie procedury rejestracyjne entekawiru, które zakończyć się mają w połowie 2006 roku".
Dużym problemem jest wybór strategii leczenia i dopasowanie terapii do stanu konkretnego pacjenta. W obecnie obowiązujących zaleceniach terapeutycznych istotnym czynnikiem decyzyjnym jest stężenie aminotransferazy alaninowej (ALT) w osoczu. Terapię przeciwwirusową zazwyczaj zaleca się tylko tym pacjentom z przewlekłym zapaleniem wątroby typu B, u których stężenie ALT w osoczu jest co najmniej dwukrotnie wyższe niż górna granica normy. Wiadomo jednak, że poziom ALT ulega wahaniom i lekarz - jeżeli nie zaleci wystarczająco częstych badań krwi - może przeoczyć okresy, w których stężenie ALT jest podwyższone. Kolejnym czynnikiem standardowo uwzględnianym przy planowaniu leczenia jest obecność we krwi antygenu e wirusa (HBeAg), który uznawany jest za marker czynnej replikacji wirusa, powiązany z wiremią. Trwające od 13 lat, duże, populacyjne badanie R.E.V.E.A.L. wykazało jednak, że kwalifikowanie do leczenia przeciwwirusowego powinno odbywać się na podstawie stężenia DNA wirusa we krwi.

Decydujące stężenie DNA

Program R.E.V.E.A.L. (The Risk Evaluation of Viral load Elevation and Associated Liver disease/cancer study) prowadzony był wśród ludności Tajwanu, rozpoczął się w 1991 r. i trwał do czerwca 2004. Przystąpiło do niego 23 820 osób (11 973 mężczyzn i 11 847 kobiet), a u ponad 4 tys. z nich stwierdzono obecność antygenów HBsAg, świadczących o zakażeniu HBV. Uzyskane wyniki były prezentowane i omawiane podczas tegorocznego 40. sympozjum Europejskiego Towarzystwa Badań nad Wątrobą.
Badanie R.E.V.E.A.L. potwierdziło związek pomiędzy wysokim natężeniem replikacji wirusa HBV (czyli podwyższonym stężeniem DNA HBV) a złymi rokowaniami dla pacjenta - wysokim ryzykiem zwłóknienia i marskości wątroby oraz rozwoju raka pierwotnego tego narządu, i to niezależnie od poziomu ALT i obecności HBeAg w osoczu. Dlatego obecnie dąży się do opracowania takiego modelu leczenia, który pozwalałby na skutecznie zahamowanie replikacji wirusa i utrzymywanie wiremii na jak najniższym poziomie. Wyniki badania R.E.V.E.A.L. powinny zaowocować wdrożeniem nowych zaleceń terapeutycznych, sugerujących zastosowanie terapii przeciwwirusowej u wszystkich pacjentów ze stwierdzoną we krwi dużą ilością cząstek DNA wirusa.