To znaczy, że na jego podstawie z grupy chorych o określonym stopniu zaawansowania choroby, z określonym rozpoznaniem patomorfologicznym można wyodrębnić tych, którzy po otrzymaniu tego leczenia odniosą największą korzyść.
Najczęściej ekspresję białka PD-L1 wykonuje się w celu zakwalifikowania chorego z zaawansowanym rakiem płuca w stadium uogólnienia do terapii inhibitorami punktów kontroli immunologicznej. Nie jest to badanie wykonywane u każdego pacjenta, ale przede wszystkim u tych chorych, u których rozpoznano raka o morfologii raka płaskonabłonkowego, bądź u chorych z innym typem niedrobnokomórkowego raka, przede wszystkim gruczołowego, ale po wcześniejszym wykluczeniu innych czynników predykcyjnych, takich jak mutacja w genie EGFR czy rearanżacja w genach ALK i ROS1. To jest grupa chorych, którzy mogą otrzymać leczenie w tzw. I linii. Wykrycie odpowiednio wysokiej ekspresji, od 50 proc. wzwyż, pozwala na zastosowanie tego rodzaju terapii i osiągnięcie największych korzyści z terapii.

Jakie problemy pociąga za sobą diagnostyka w kierunku PD-L1?

Test oceniający ekspresję białka PD-L1 jest testem immunohistochemicznym (IHC), wykorzystującym technikę od wielu lat kluczową w diagnostyce patomorfologicznej. Trudność polega jednak na tym, że należy mieć duże doświadczenie w ocenie wyników badania, tak żeby zachodzącą reakcję właściwie zinterpretować.

Dodatkowym wyzwaniem jest fakt, że w ogromnej większości przypadków badanie jest wykonywane u chorych w IV stopniu zaawansowania choroby nowotworowej, czyli w stadium, gdzie do dyspozycji mamy najczęściej bardzo drobny materiał tkankowy, uzyskany w trakcie badania bronchofiberoskopowego, wielkości kilku milimetrów, czy tylko materiał cytologiczny. Unikatowość materiału narzuca na patologa i diagnostę czy technika, opracowującego materiał, konieczność bardzo uważnego dysponowania nim, tak aby wystarczył do wykonania badań predykcyjnych i ustalenia rozpoznania.

U chorych z rakiem niedrobnokomórkowym, tzw. gruczołowym, czy zawierającym komponent raka gruczołowego, czy budzącym podejrzenie różnicowania gruczołowego, czy też w rakach nazwanych niedrobnokomórkowymi typu NOS, czyli bez cech morfologicznych pozwalających na sprecyzowanie postaci histologicznej, przed wykonaniem ekspresji PD-L1 należy wykonać badania predykcyjne w kierunku występowania nieprawidłowości w genach EGFR, ALK i ROS-1. Dopiero po ich  wykluczeniu, gdy chory jest w IV stopniu zaawansowania choroby, można wykonać badanie ekspresji PD-L1.

Każde badanie powoduje stopniową utratę i tak skąpego materiału. Może się zdarzyć, że po wykonaniu koniecznych badań nie wystarczy go do przeprowadzenia testu PD-L1. Wówczas pacjent musi mieć ponownie pobrany materiał, co oznacza, że ponownie narażony jest na przykre badanie, jakim jest bronchoskopia. W związku z tym najlepiej, jak badania te są wykonywane kompleksowo, w jednym wyspecjalizowanym ośrodku. To zapewnia największą oszczędność materiału i jego racjonalne zużywanie, jak również szybszą diagnostykę. W lepszej sytuacji są chorzy z rozpoznanym rakiem płaskonabłonkowym, gdyż u nich nie ma konieczności wykonania oceny wszystkich biomarkerów. Od razu można wykonać test immunohistochemiczny w kierunku ekspresji PD-L1.

Tak więc rola patologa w rozpoznaniu raka płuca jest kluczowa, wymaga jednak nie tylko doświadczenia, ale także dobrego zaplecza diagnostycznego oraz odpowiedzialnego i kompetentnego zespołu diagnostów i techników.

Czy potrzebna jest refundacja badania PD-L1?

Leczenie inhibitorami punktów kontroli immunologicznej jest leczeniem bardzo kosztownym, ale obecnie refundowanym. Paradoksalnie, test kwalifikujący do tego leczenia — nie. Sytuacja ta powinna ulec zmianie, zwłaszcza że nie jest to bardzo duży koszt — mieści się on w granicach kilkuset złotych. Obecna sytuacja, gdy koszty badania pokrywa jedna z firm farmaceutycznych, budzi wiele kontrowersji. 

Paradoks ten wynika między innymi z faktu, że badania IHC, a takim jest ocena ekspresji białka PD-L1, podobnie jak wszystkie pozostałe badania patomorfologiczne nie są w Polsce wycenione. Od wielu lat Polskie Towarzystwo Patologów stara się zmienić tę sytuację i doprowadzić do odrębnego finansowania badań patomorfologicznych, ukrytych w innych procedurach. Wszystko wskazuje na to, że powinno się to udać. Ministerstwo Zdrowia, z zwłaszcza minister Sławomir Gadomski, są bardzo zaangażowani w poprawę tej sytuacji. Prace nad stworzeniem procedur i standardów koniecznych do wyceny badań patomorfologicznych są już w toku.

Poza refundacją, konieczne jest również wprowadzenie jednolitych standardów diagnostycznych.

Certyfikacja jest konieczna przede wszystkim w celu zapewnienia, że badanie jest wykonywane we właściwy sposób, a wszystkie etapy wykonania badania są powtarzalne. Niestety, w Polsce ciągle nie mamy systemu kontroli jakości wykonywanych badań, nie mamy również wprowadzonych jednolitych standardów postępowania diagnostycznego. W związku z tym każdy zakład patomorfologii może postępować według własnych zasad i nie ma możliwości sprawdzenia, czy te zasady są zgodne z zaleceniami światowymi. Nie wiemy, czy jest stosowany właściwy utrwalacz, czy czas utrwalania jest odpowiedni, czy temperatura przechowywania materiału nie jest zbyt wysoka, czy badanie jest wykonywane z zachowaniem właściwych stężeń odczynników. Wszystkie te elementy składają się na jakość badania. W związku z tym wymóg certyfikacji jest sprawdzianem jakości wykonywanych badań predykcyjnych. Pamiętajmy, że ich wynik jest podstawą do podjęcia decyzji o wdrożeniu bardzo drogiego leczenia, dlatego badanie musi być przeprowadzone zgodnie z wszystkim zalecanymi standardami.

PRZECZYTAJ TAKŻE:

Brak refundacji badań kwalifikujących do leczenia pacjentów z nowotworami może utrudniać wdrożenie terapii [OPINIA prof. Moniki Prochorec-Sobieszek]