Rak jelita grubego – kompleksowa opieka gwarantuje efektywność i skuteczność leczenia

Proszę przypomnieć, jak dużym problemem zdrowotnym w Polsce jest rak jelita grubego?

W Polsce co roku odnotowuje się ok. 19. tys. nowych przypadków raka jelita grubego. Dane te pochodzą jeszcze sprzed pandemii, z 2017 roku, są więc niedoszacowane. Jednak obecnie obserwuje się wzrost liczby nowych przypadków zachorowań. Prognozuje się, że w naszym kraju do 2025 r. będzie rozpoznawanych 24 tys. nowych przypadków raka jelita grubego. Przyczynami tendencji wzrostowej są przede wszystkim siedzący tryb życia, spożywanie przetworzonej żywności, jak również otyłość, która jest narastającym problemem zdrowotnym w polskim społeczeństwie.

W Polsce na raka jelita grubego co roku umiera ok. 10 tys. osób. Obecnie wskaźnik 5-letnich przeżyć w przypadku tego nowotworu wynosi w naszym kraju ok. 50 proc. Jeszcze w latach 90. XX w. mniej niż 20 proc. polskich pacjentów z rakiem jelita grubego przeżywało 5 lat od postawienia rozpoznania, więc na przestrzeni lat rokowania znacznie się poprawiły. Przyczynił się do tego m.in. postęp w leczeniu. Jednak w dalszym ciągu odbiegamy od krajów Europy Zachodniej, w których wskaźnik 5-letnich przeżyć w raku jelita grubego jest na poziomie 60-70 proc. Z kolei najwyższy odnotowuje się w Korei Południowej (70 proc.).

Jest przecież badanie umożliwiające wczesne wykrycie raka jelita grubego.

Takim badaniem jest kolonoskopia. Pozwala ona nie tylko na wykrycie raka jelita grubego we wczesnym stadium rozwoju, lecz także na usunięcie polipów, z których w przyszłości może rozwinąć się nowotwór złośliwy, a więc zapobiega rozwojowi raka. Dzięki kolonoskopii można więc zmniejszyć zarówno ryzyko zachorowania, jak i umieralność z powodu raka jelita grubego. Wykazano, że dzięki kolonoskopii śmiertelność zostaje zredukowana o 60-80 proc. Innym badaniem, które może być wykorzystane w diagnostyce raka jelita grubego, jest test na krew utajoną w kale, wykonywany raz do roku. Badania wykazały, że u chorych poddanych badaniom przesiewowym opartym na tym teście, umieralność z powodu raka jelita grubego została zredukowana o 16 proc.

W Polsce realizowany jest program wczesnego wykrywania raka jelita grubego, oparty na razie tylko na kolonoskopii. Jaka jest dostępność do tego badania, a jaka zgłaszalność?

W Polsce dostępność do przesiewowej kolonoskopii jest bardzo dobra. Na badanie może się zgłosić każdy między 50. a 60. rokiem życia. Dodatkowo w jednym z dwóch systemów, w których jest realizowany program, wysyłane są imienne zaproszenia przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Niestety, w naszym kraju zgłaszalność na kolonoskopię jest na bardzo niskim poziomie i wynosi mniej niż 20 proc. Między innymi stąd niski wskaźnik przeżyć 5-letnich. Jeśli rak jelita grubego zostanie wykryty w I lub II stadium rozwoju, szansa na wyleczenie wynosi 90 proc. W przypadku rozpoznania nowotworu w IV stopniu zaawansowania, szansa na 5-letnie przeżycie wynosi mniej niż 10 proc. Dlatego wczesne wykrycie raka jelita grubego to podstawa. Wzorem dla nas są kraje skandynawskie, gdzie zgłaszalność na przesiewową kolonoskopię jest na poziomie 60 proc., czyli trzy razy wyższa niż w Polsce.

Najważniejszą przyczyną niskiej zgłaszalności jest obawa - oczywiście nieuzasadniona - przed formą badania, bólem, jaki może wywołać. Jeśli jednak dolegliwości bólowe nie pozwalają znieść badania, jest ono przerywane, a pacjent jest kierowany na kolonoskopię ze znieczuleniem, które w tym przypadku jest refundowane przez NFZ. Może gdyby w Polsce sedacja była standardowo stosowana u każdej osoby poddawanej przesiewowej kolonoskopii, to zgłaszalność na to badanie byłaby trochę większa. Poza tym zmieniła się technika wykonywania badania - obecnie zamiast kolonoskopii z wdmuchiwaniem powietrza wykonuje się kolonoskopię z wymianą wody, która jest dużo bardziej komfortowa dla pacjentów. Dysponujemy także dużo lepszym sprzętem niż jeszcze 10-15 lat temu.

Znaczenie ma także świadomość społeczeństwa na temat choroby. Obserwuje się, że im człowiek starszy, tym rzadziej zgłasza się na badanie. Warto przy tym zauważyć, że obniża się średnia wieku zachorowania na raka jelita grubego. Coraz częściej rozpoznajemy ten nowotwór między 40. a 50. rokiem życia. W ciągu ostatnich 10 lat w tej grupie wiekowej nastąpił wzrost rozpoznań o 20 proc.

Jakie są jeszcze, poza niską zgłaszalnością na przesiewową kolonoskopię, problemy w organizacji opieki nad pacjentem z rakiem jelita grubego w Polsce?

Profilaktyka tego nowotworu stanowi duży problemem. Choć ostatnio sporo się zmieniło w kwestii propagowania zdrowego stylu życia, odżywiania, to wciąż trochę brakuje, aby poprawić świadomość polskiego społeczeństwa na ten temat. Uważam, że w edukację i wczesną diagnostykę raka jelita grubego mogliby się włączyć lekarze POZ. Rzadko się zdarza, aby wykonywali oni badanie per rectum (badanie odbytu za pomocą palca), a powinno być ono rutynowo wykonywane w profilaktyce tego nowotworu. Guzy, które są zlokalizowane w odbytnicy, można wyczuć podczas tego prostego badania. Jednak przeważnie zmiany są wykrywane w czasie kolonoskopii czy rektoskopii. Zdarza się, że pacjent jest leczony przez rok z powodu żylaków odbytu, tymczasem ma raka jelita grubego. Nie wykonano u niego badania per rectum, które mogłoby przyspieszyć diagnostykę.

Jednak największym problemem w organizacji opieki nad chorymi z rakiem jelita grubego w Polsce jest brak centralizacji diagnostyki i leczenia tego nowotworu, szczególnie leczenia operacyjnego. Brakuje kompleksowego podejścia do pacjenta od momentu jego „wejścia” do systemu, czyli od rozpoczęcia diagnostyki, poprzez leczenie, po opiekę po zakończeniu terapii. Często zdarza się, że poszczególne badania są wykonywane w różnych placówkach. Następnie pacjent trafia do przypadkowego ośrodka chirurgicznego, w którym jest wykonywanych maksymalnie 10-20 zabiegów rocznie. Jakość operacji w takim ośrodku nie będzie na takim samym poziomie jak w bardziej doświadczonych placówkach, w których wykonuje się kilkaset zabiegów rocznie. Później często niemożliwe jest przeprowadzenie powtórnej operacji w celu naprawienia wcześniej popełnionych błędów, a jeśli jest ona możliwa, to wykonanie poprawek jest utrudnione i bardziej obciążające dla pacjenta.

Leczenie raka jelita grubego jest bardzo złożone. Postępowanie może obejmować leczenie wstępne, a dopiero na późniejszym etapie leczenie chirurgiczne. Tak jest w przypadku raka odbytnicy w zaawansowanym stadium, gdzie przed wykonaniem operacji stosuje się radioterapię, czasami połączoną z chemioterapią. Zdarza się, że pacjent wymaga takiego leczenia nie tylko przed operacją, lecz także po niej. W przypadku przerzutów nowotworu, np. do wątroby czy płuc, konieczna może być operacja lub zastosowanie radioterapii stereotaktycznej. Dlatego do każdego pacjenta należy podchodzić indywidualnie.

Rozwiązaniem powyższych problemów ma być nowy model kompleksowej opieki dla pacjentów z nowotworem jelita grubego, które Ministerstwo Zdrowia wprowadziło w 2021 r. Co on w praktyce oznacza dla pacjenta?

W założeniu pacjent ma zostać objęty kompleksową opieką w jednym miejscu, tzn. w jednym ośrodku ma zostać wykonana cała diagnostyka, a następnie wdrożone leczenie – zarówno systemowe, jak i chirurgiczne, i monitoring po jego zakończeniu. Dodatkowo w Colorectal Cancer Unit pacjent otrzymuje wsparcie dietetyka i psychologa. Moment po usłyszeniu diagnozy jest dla niego bardzo trudny. Często ma syndrom wyparcia, nie akceptuje choroby. Wówczas potrzebuje wsparcia psychologa lub innych osób. Często najpierw „leczymy głowę” pacjenta, a dopiero potem jego chorobę, gdy uświadamia on sobie, że ma nowotwór i w pełni uczestniczy w leczeniu. Wsparcie otrzymuje nie tylko pacjent, lecz także jego rodzina, bliscy, którzy go wspierają. Nad całym procesem diagnostyczno-terapeutycznym czuwa koordynator, który opiekuje się pacjentem. Na przykład, gdy lekarz zleca badania, koordynator ustala termin ich wykonania, wskazuje, gdzie należy się na nie udać. Dzięki koordynatorowi chory nie czuje się zagubiony w systemie.

W Białostockim Centrum Onkologii Colorectal Cancer Unit funkcjonuje od czerwca 2021 r. Do tej pory taką kompleksową opieką objęliśmy już ponad 400 pacjentów z rakiem jelita grubego, nad czym pracuje sztab ludzi. Na zespół specjalistów składają się, oprócz dietetyka, psychologa i koordynatora, także radioterapeuta, chemioterapeuta, fizjoterapeuta, chirurg onkolog, onkolog kliniczny, a także pielęgniarki. Interdyscyplinarny zespół tworzą także diagności, którzy wykonują tomografię komputerową, rezonans magnetyczny czy badanie PET, jak również endoskopiści wykonujący kolonoskopię, gastroskopię i inne badania endoskopowe czy zabiegi endoskopowe, bo wczesne postacie tego nowotworu można leczyć technikami endoskopowymi, pozwalającymi na miejscowe usunięcie zmian.

Jakie korzyści zarówno dla pacjenta, jak i systemu ochrony zdrowia wynikają z takiej kompleksowej opieki?

Takie podejście sprawia, że pacjent czuje się komfortowo. Poza tym w ośrodkach kompleksowej opieki nad pacjentami z nowotworami odnotowuje się wyższe wskaźniki skuteczności leczenia, choć w Polsce colorectal cancer unity dopiero ruszają i nie ma dokładnych danych na ten temat. Ich wdrożenie z pewnością pozwoli ocenić, co można poprawić. Przy centralizacji dużo łatwiej jest ujednolicić i wdrażać wytyczne. Skoncentrowanie opieki w wyspecjalizowanych ośrodkach pomaga poprawić efektywność, skuteczność i dostęp do leczenia.

Z kolei korzyścią dla systemu ochrony zdrowia są na pewno mniejsze koszty. Jeśli skuteczność leczenia jest większa, to koszty związane z reoperacją czy dodatkowymi badaniami są mniejsze. W cancer unitach opieka nad pacjentem onkologicznym na pewno będzie tańsza niż w małych ośrodkach, gdzie opieka jest prowadzona w nieskoordynowany sposób. Sądzę, że przy obecnej liczbie chorych na raka jelita grubego, w Polsce powinno być ok. 20 unitów dedykowanych pacjentom z tym nowotworem.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Rak jelita grubego jest rozpoznawany u pół miliona Europejczyków rocznie. Umiera 240 tys.

O efektywności kolonoskopii decyduje wysoka jakość badania

Test FIT pomaga wykryć raka jelita grubego. Może zwiększyć zgłaszalność na badania przesiewowe tego nowotworu