Puls kardiochirurgii nadal mocno bije

Na te wytyczne czekaliśmy z niecierpliwością. Po raz pierwszy dotyczą one wskazań do rewaskularyzacji, a nie tylko do koronaroplastyki i pomostowania aoratalno-wieńcowego. Po raz pierwszy tworzył je zespół specjalistów złożony z 8 kardiologów nieinterwencyjnych, 9 kardiologów interwencyjnych i 8 kardiochirurgów.

I tak właśnie – choć oczywiście mniej liczebnie – powinna wyglądać kwalifikacja każdego stabilnego chorego (w przypadku chorych niestabilnych, gdy walczy się o życie, nie zawsze jest czas na konsultacje).

Obowiązkowy heart team to najważniejszy punkt nowych wytycznych. Teraz decyzje o wyborze metody leczenia nie mogą już zapadać w zaciszu gabinetu. Pozwoli to uniknąć kuriozalnych sytuacji, gdy tzw. świadoma zgoda pacjenta na zabieg polegała na tym, że kardiolog pytał chorego, czy woli małoinwazyjny zabieg stentowania, czy rozpiłowanie klatki piersiowej.

W zespole decydującym o metodzie leczenia oprócz kardiologa interwencyjnego i kardiochirurga, powinien być także kardiolog nieinterwencyjny zajmujący się farmakoterapią, która w wielu przypadkach jest idealnym wyjściem dla chorych z chorobą wieńcową. Coraz częściej na nasze oddziały trafiają pacjenci z wieloma schorzeniami – wskazane jest w takim przypadku rozszerzenie zespołu o innych specjalistów: nefrologa, diabetologa, geriatrę, anestezjologa, czy pulmonologa. W sytuacji, gdy w jednym ośrodku nie ma takiej możliwości, wyjściem są konsultacje online.
Uaktualnienie wskazań stało się konieczne po opublikowaniu wyników badania SYNTAX i opracowaniu tzw. Syntax Score, wskaźnika pozwalającego na bardzo precyzyjne określenie, którzy chorzy dobrze rokują po wykonaniu koronaroplastyki, a u których rokowania są lepsze po zabiegach kardiochirurgicznych. Uogólniając: bardzo zaawansowana choroba wieńcowa z wysokim uwapnieniem naczyń powinna trafić do chirurga. Mało zaawansowana restenoza pojedynczych naczyń, ale nieobejmujących tętnicy przedniej zstępującej, to przypadek dla kardiologa interwencyjnego.
To, co nie podoba się kardiologom, to fakt, że wytyczne potwierdzają, iż w wielu przypadkach, szczególnie w obserwacji wieloletniej, kardiochirurgia jest lepszym wyborem. Dotyczy to np. wielonaczyniowej stabilnej choroby wieńcowej, której leczenie w ostatnich latach zdominowali kardiolodzy interwencyjni.
Parę lat temu w jednym z artykułów dla „Kardiologii Polskiej” napisałem, że wszystkie pogłoski o przedwczesnej śmierci kardiochirurgii są głęboko przesadzone. Nowe wytyczne właśnie to potwierdziły.

Dość nieoczekiwanie chirurgia zyskała przyjaciela w postaci płatnika. Okazuje się bowiem, że biorąc pod uwagę nawrotowość po zabiegach stentowania oraz ryzyko restenozy, u wielu chorych korzystniejsza, także z punktu widzenia płatnika, jest operacja i założenie by-passów, z którymi bez powikłań i dolegliwości wielu pacjentów przeżywa 10-20 lat.

Zgodnie z nowymi wytycznymi są jednak także sytuacje, w których to kardiochirurdzy muszą przyznać, że technologia stentów zrobiła postęp. Po raz pierwszy gremium stwierdziło, że niektóre przypadki zwężenia pnia lewej tętnicy wieńcowej można z powodzeniem leczyć za pomocą stentów. Dotychczas postępowano tak z chorymi tylko w niestabilnej chorobie wieńcowej, a teraz jest to możliwe także u pacjentów stabilnych.

Wiele z obecnych wskazań może jednak za jakiś czas ulec zmianie, bo choć technologia medyczna jest motorem postępu, to rzeczywistość kliniczna nie zawsze koresponduje z nowinkami. Do tego społeczeństwo starzeje się. Przed kardiochirurgią są nowe wyzwania, np. operacje u pacjentów po 75. roku życia, czy nowe technologie leczenia. Coraz częściej wykonujemy operacje małoinwazyjne z użyciem endowizji i bez krążenia pozaustrojowego.
Dyrektorzy szpitali muszą zrozumieć, że do leczenia pacjentów z wieloma schorzeniami kardiochirurg potrzebuje bardziej nowoczesnego sprzętu i większej liczby personelu pomocniczego (rehabilitantów, psychologów, pracowników socjalnych). Jeżeli z przyczyn ekonomicznych uniemożliwi się tworzenie wielospecjalistycznego zespołu leczącego chorobę niedokrwienną, to wyniki leczenia będą niezadowalające.