W 2019 r. ukazał się raport Narodowego Funduszu Zdrowia poświęcony osteoporozie, którego autorzy oszacowali, że problem ten dotyczy w Polsce ponad 2 mln osób, głównie kobiet. Niestety, prawidłowo rozpoznawanych i leczonych jest znacznie mniej przypadków, bo ok. 400 tys. Z danych zebranych i opracowanych przez niezależnych ekspertów na podstawie wypisywanych i realizowanych recept na leki stosowane w osteoporozie wynika, że w naszym kraju na osteoporozę choruje ok. 2 700 000 kobiet i mężczyzn, z czego terapią jest objętych mniej niż 10 proc.

Konsekwencją tego stanu rzeczy jest ogromna liczba złamań osteoporotycznych. Znaczna część pacjentów doświadczających złamań niskoenergetycznych jest prawidłowo zaopatrywana na oddziałach chirurgii lub ortopedii, niestety nie trafia po takim epizodzie pod opiekę poradni leczenia osteoporozy. Wielu z nich nie otrzymuje nawet informacji, że złamanie miało charakter osteoporotyczny, nie zostaje także skierowanych na odpowiednią rehabilitację. Specjaliści leczą więc skutek, czyli złamanie, ale już nie przyczynę — osteoporozę. W rezultacie u wielu pacjentów już w kilka miesięcy po pierwszym złamaniu dochodzi do kolejnych, co prowadzi do znacznego ograniczenia sprawności i innych poważnych powikłań.

Warto wspomnieć, że dostęp do diagnostyki i poradni leczenia osteoporozy jest w Polsce bardzo ograniczony. Wynika to z niewielkiej liczby aparatów do badań densytometrycznych, zwłaszcza w placówkach finansowanych ze środków publicznych. Wielu pacjentów zwyczajnie nie stać na wykonanie tego badania komercyjnie. W województwie mazowieckim działa w tej chwili 21 poradni leczenia osteoporozy, nie wszystkie mają jednak podpisany kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia; w Polsce takich poradni jest łącznie ponad 60. Ale np. w województwie pomorskim nie funkcjonuje żadna poradnia realizująca świadczenia na podstawie umowy z NFZ.

Jakie są przyczyny osteoporozy: starzenie się organizmu, styl życia, choroby przewlekłe? Kto jest w grupie ryzyka?

Do przyczyn osteoporozy pierwotnej zaliczamy utratę gęstości mineralnej kości na skutek starzenia się organizmu i zachodzących w trakcie tego procesu zmian hormonalnych. Największą grupę chorych stanowią kobiety w wieku pomenopauzalnym, u których niski poziom estrogenów przyczynia się do resorpcji kości, w wyniku czego zanika kość beleczkowa i korowa, a tkanka kostna staje się słabsza i podatna na złamania. Tempo tego procesu jest cechą osobniczą. Szacuje się, że na osteoporozę zachoruje około 25 proc. kobiet po menopauzie. Rozwój choroby u mężczyzn przebiega nieco inaczej. W ich przypadku główny czynnik ryzyka to zaawansowany wiek — u części z nich po 70. roku życia rozwija się tzw. osteoporoza starcza.

Oczywiście, pojawieniu się osteoporozy sprzyjają także czynniki związane ze stylem życia, takie jak: palenie tytoniu, niska aktywność fizyczna lub niezdrowa dieta. Osteoporoza wtórna często współwystępuje w przebiegu np.: zaburzeń hormonalnych, schorzeń reumatycznych, nefrologicznych, związanych z przewodem pokarmowym czy cukrzycy.

Co może świadczyć o rozwijającej się osteoporozie? Z czego wynika tak niska jej wczesna wykrywalność?

Z pewnością przyczynia się do tego fakt, że jest to choroba przez lata rozwijająca się w sposób skąpoobjawowy. W wielu przypadkach dopóki nie dojdzie do pierwszego złamania osteoporotycznego, pacjent nie odczuwa znaczących dolegliwości. Jednym z pierwszych sygnałów, który powinien zwrócić uwagę np. lekarza rodzinnego lub pielęgniarki POZ, jest obniżenie wzrostu pacjentki (chorują w końcu głównie kobiety) o kilka centymetrów i zmiana postawy — pojawienie się tzw. wdowiego garbu. Lekarz powinien wykazać się większą czujnością, gdy w jego gabinecie pojawia się kobieta po 50. roku życia o drobnej, szczupłej budowie ciała, w wywiadzie deklarująca niską aktywność fizyczną i palenie papierosów.

Bezwzględnym wskazaniem do pogłębionej diagnostyki w kierunku osteoporozy oraz rozważenia włączenia odpowiedniego leczenia jest oczywiście wystąpienie złamania niskoenergetycznego — choć z punktu widzenia klinicznego i zdrowotnego to zdecydowanie za późno.

Kiedy rozpoczął się program profilaktyki osteoporozy, realizowany m.in. przez Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie? Jakie są jego podstawowe cele i założenia?

Jedną z przyczyn niskiej wykrywalności przypadków osteoporozy i kwalifikacji do leczenia zbyt małej populacji chorych jest brak odpowiedniej koordynacji i wymiany informacji pomiędzy placówkami ochrony zdrowia różnego szczebla: od podstawowej opieki zdrowotnej, przez poradnie, aż po wyspecjalizowane ośrodki. Poziom wiedzy i świadomości społecznej dotyczący osteoporozy jest także niewystarczający.

Finansowany częściowo ze środków unijnych program profilaktyki osteoporozy, który rozpoczął się w 2019 r. — w założeniu o zasięgu ogólnopolskim — to próba odpowiedzi na te wyzwania. Obecnie jest on realizowany przez Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. Eleonory Reicher w Warszawie (jako jednostka wiodąca), Śląskie Centrum Reumatologii, Rehabilitacji i Zapobiegania Niepełnosprawności im. gen. Jerzego Ziętka w Ustroniu, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 4 w Lublinie i Szpital Specjalistyczny w Stalowej Woli. Każdy z wymienionych ośrodków ma pod swoją opieką makroregiony: śląski, małopolski, podkarpacki, wschodni i centralny.

Zgodnie z założeniami programu, ośrodki wiodące powinny nawiązać współpracę z 40 placówkami podstawowej opieki zdrowotnej oraz szpitalami, w których funkcjonują oddziały o profilu ortopedyczno-traumatologicznym. Głównym celem projektu jest poprawa wczesnej diagnostyki osteoporozy oraz identyfikacji pacjentek, które są zagrożone rozwojem choroby. Nacisk jest położony na działania na poziomie POZ i szpitali pierwszego poziomu zabezpieczenia szpitalnego, gdzie trafiają pacjentki ze złamaniami niskoenergetycznymi. Kolejny krok to usprawnienie współpracy pomiędzy placówkami POZ i szpitalami, które powinny kierować chorych na osteoporozę do specjalistycznych ośrodków zajmujących się jej leczeniem. Według przyjętych założeń, diagnostyka i terapia pozostaną w gestii placówek specjalistycznych, natomiast monitorowanie pacjentów należałoby do zadań lekarzy rodzinnych i pielęgniarek POZ.

Innym ważnym aspektem programu jest działalność szkoleniowo-edukacyjna przeznaczona dla lekarzy i personelu pielęgniarskiego POZ. Do tej pory w warszawskim NIGRiR przeszkoliliśmy ponad 70 osób.

Ilu pacjentów objął dotychczas program prewencji osteoporozy? Jak na jego realizację wpłynęła pandemia COVID-19?

Program objął kilkaset pacjentek, choć potrzeby zdrowotne w zakresie osteoporozy są, jak szacujemy, znacznie większe. Pandemia COVID-19 skutecznie zahamowała jego postępy. Ochrona zdrowia w znacznej mierze przestawiła się dziś na walkę z wirusem SARS-CoV-2 i realizację masowych szczepień, pozostawiając pozostałe choroby na drugim planie. Mimo trudnej sytuacji epidemicznej i związanych z nią obostrzeń, staramy się nadal — w formie online — realizować szkolenia z zakresu wczesnego wykrywania osteoporozy dla lekarzy i pielęgniarek.

Jaką ścieżkę proflaktyczno-diagnostyczną przewidziano dla pacjenta?

Ścieżka pacjenta rozpoczyna się w placówce podstawowej opieki zdrowotnej. Zadaniem pielęgniarki POZ jest zebranie od pacjenta szczegółowego wywiadu w kierunku osteoporozy i ryzyka upadków oraz oszacowanie ryzyka złamań w perspektywie 10 lat z wykorzystaniem prostego narzędzia: kalkulatora FRAX. Ponadto pacjent wypełnia ankietę, w której są zawarte pytania m.in.: o wcześniejsze złamania niskoenergetyczne, obciążenia rodzinne, styl życia i przyjmowane leki. Niezwykle istotne jest wykonanie pomiaru wzrostu i wagi, ponieważ bardzo często pacjentki nie zdają sobie sprawy z tego, że ich wzrost zmniejszył się o kilka centymetrów.

Zebrane informacje trafiają następnie do lekarza POZ, który decyduje o skierowaniu pacjentki do ośrodka referencyjnego. Tam specjalista weryfikuje przekazane dane, przeprowadza pogłębioną diagnostykę i zleca chorej wykonanie badania densytometrycznego (oceniającego stopień mineralizacji kości). Zadaniem specjalisty jest także ustalenie strategii terapeutycznej, realizowanej następnie w poradni leczenia osteoporozy lub placówce POZ.

Pacjentki mogą zostać skierowane do ośrodka referencyjnego także ze szpitali, do których trafiają w wyniku złamań niskoenergetycznych. Zgodnie z założeniami programu, na każdym oddziale ortopedyczno-traumatologicznym powinien zostać wyznaczony koordynator. Jego zadaniem byłoby identyfikowanie chorych ze złamaniem osteoporotycznym i kierowanie ich do placówek specjalistycznych zajmujących się diagnostyką i leczeniem osteoporozy. Integralnym elementem programu jest także działalność edukacyjna skierowana do pacjentów i ich bliskich, która kładzie nacisk na wyrobienie zdrowych nawyków i modyfikację stylu życia.

O KIM MOWA

Prof. dr hab. n. med. Piotr Głuszko jest specjalistą w dziedzinie chorób wewnętrznych i reumatologii, kierownikiem merytorycznym Programu Profilaktyki Osteoporozy (Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój POWER) w Narodowym Instytucie Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. Eleonory Reicher w Warszawie.