Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym i nowe wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego

Rozpoznawanie nadciśnienia tętniczego – rola pomiarów gabinetowych i pozagabinetowych

Podstawą rozpoznania nadciśnienia tętniczego pozostaje nadal prawidłowo wykonany pośredni pomiar gabinetowy (ryc. 1), jednak znaczenie pomiarów poza gabinetem lekarskim wciąż rośnie. Podkreślają to najnowsze wytyczne. Zaleca się w nich, by u chorych ze świeżo rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym 1. stopnia (140-159/90-99 mm Hg) i niskim/umiarkowanym ryzykiem sercowo-naczyniowym potwierdzać rozpoznanie nadciśnienia tętniczego (NT) za pomocą pomiarów pozagabinetowych — całodobowej rejestracji ciśnienia tętniczego lub pomiarów domowych.

Autorzy wytycznych wskazują na znaczenie domowych pomiarów ciśnienia tętniczego w ocenie skuteczności leczenia. Pomiary wykonane według odpowiedniego sześcio-, siedmiodniowego schematu – 2 x 2 pomiary (ryc. 2) powinny stanowić podstawę ewentualnej modyfikacji terapii.

W przypadku całodobowej rejestracji ciśnienia tętniczego wyodrębniono szereg wskazań do zastosowania tej metody (ryc. 2). Istotnych informacji może dostarczyć ocena wartości ciśnienia tętniczego w nocy. Wykazują one bowiem najbardziej ścisły związek z ryzykiem sercowo-naczyniowym w porównaniu z wartościami ciśnienia tętniczego w pomiarach gabinetowych oraz w okresie dnia lub w całodobowej rejestracji. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z obturacyjnym bezdechem sennym, cukrzycą, przewlekłą chorobą nerek. W tych grupach chorych całodobowa rejestracja ciśnienia tętniczego, ze względu na możliwość oceny jego wartości w nocy, jest szczególnie przydatna.

Zalecane badania podstawowe, dodatkowe i rozszerzone

Całościowa ocena kliniczna chorego na nadciśnienie tętnicze obejmuje ukierunkowany wywiad, badanie przedmiotowe oraz wybrane badania diagnostyczne. Nowe wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) zmodyfikowały w istotnym stopniu podział, listę i wskazania do badań diagnostycznych u chorych na NT. Wyodrębniono trzy kategorie badań wykonywanych u tych chorych (tab. 1):

• Badania podstawowe — konieczne do wykonania u każdego chorego na NT.
• Badania dodatkowe — powinny być wykonane w miarę dostępności u wszystkich chorych na NT.
• Badania rozszerzone — przeprowadzane u niektórych chorych na NT, w zależności od wskazań, zwłaszcza w ośrodkach referencyjnych.

Do badań podstawowych zostało włączone badanie elektrokardiograficzne. O ile jego przydatność do oceny i rozpoznania przerostu mięśnia lewej komory nie jest duża, to w grupie chorych na NT będzie przydatnym narzędziem do wykrywania migotania przedsionków, w tym często występującego tak zwanego niemego migotania przedsionków.

Do listy badań podstawowych dołączone zostało oznaczenie stężenia TSH w surowicy. Badanie to umożliwia określenie, czy do wzrostu wartości ciśnienia tętniczego nie przyczyniają się choroby tarczycy.

Badania dodatkowe powinny być wykonane u wszystkich chorych na NT, oczywiście w miarę dostępności. Jednym z nich jest badanie echokardiograficzne. W porównaniu z EKG jest ono bardziej czułe w wykrywaniu przerostu lewej komory serca, ponadto dostarcza istotnych informacji dotyczących struktury i funkcji serca. W wielu badaniach dowiedziono, że podwyższona masa mięśnia sercowego wiąże się z gorszym rokowaniem sercowo-naczyniowym. Wykazano również, że stosowanie niektórych grup leków (np. hamujących układ renina-angiotensyna) może prowadzić do zmniejszenia masy lewej komory, poprawiając tym samym rokowanie u chorego. Dlatego też wyjściowa ocena echokardiograficzna masy mięśnia lewej komory i jej obserwacja w czasie leczenia są istotnymi elementami postępowania z chorym na NT. Biorąc to pod uwagę, autorzy wytycznych podkreślili rolę badania echokardiograficznego w grupie chorych na NT.

Badanie echokardiograficzne u chorego na NT powinno obejmować ocenę:

• grubości przegrody międzykomorowej i ściany tylnej oraz masy mięśnia lewej komory;
• funkcji skurczowej lewej komory;
• funkcji rozkurczowej lewej komory (ze szczególnym uwzględnieniem wymiarów lewego przedsionka);
• obecności poszerzenia aorty i cech koarktacji aorty;
• zastawek serca.

W ostatnim czasie jest dostępnych coraz więcej danych wskazujących, że dysplazja włóknisto-mięśniowa występuje częściej niż wcześniej uważano. Jej obraz kliniczny może obejmować również obecność zmian o tym typie w obrębie innych tętnic, tętniaków wewnątrzczaszkowych i rozwarstwień tętnic wieńcowych oraz dogłowowych. Z tego powodu badanie USG nerek z dopplerowską oceną przepływów w tętnicach nerkowych zaliczono do grupy badań dodatkowych. Badanie to powinno być wykonywane zwłaszcza u kobiet w wieku rozrodczym z NT.

Pierwotny hiperaldosteronizm jest najczęstszą wtórną przyczyną NT. Niedawno opublikowane wyniki badania przeprowadzonego w obrębie praktyk lekarzy rodzinnych, którym objęto 1672 niewyselekcjonowanych chorych na NT, oszacowały jego częstość na 5,9 proc. Dlatego też autorzy wytycznych zwrócili uwagę na zasadność szerokiego oznaczania wskaźnika aldosteronowo-reninowego, badania przesiewowego w kierunku pierwotnego hiperaldosteronizmu.

Wśród badań rozszerzonych znalazła się również 24-godzinna rejestracja EKG. Jest to badanie ważne ze względu na to, że nadciśnienie tętnicze stanowi jeden z głównych czynników ryzyka rozwoju migotania przedsionków. Powinno być wykonane u chorych z podejrzeniem tej arytmii. W wytycznych PTNT podkreślono także, że w związku z częstym występowaniem bezobjawowego migotania przedsionków u chorych na nadciśnienie tętnicze powinno się wdrożyć procedurę czynnego jego poszukiwania.

Rozpoczynanie terapii nadciśnienia tętniczego i wartości docelowe

W opublikowanych w ubiegłym roku wytycznych ESC/ESH obniżono docelowe wartości ciśnienia tętniczego, jakie powinno się uzyskać w czasie terapii. Polscy eksperci podążyli za wytycznymi europejskimi, wprowadzając jednak pewne modyfikacje, które uzależniają intensywność terapii od wieku pacjenta. U osób poniżej 65. roku życia obniżanie ciśnienia tętniczego podzielono na dwa etapy (ryc. 4). W ciągu 3 miesięcy powinno ono zostać obniżone do wartości poniżej 140/90 mm Hg, a następnie po podjęciu decyzji o dążeniu do niższego celu terapeutycznego (wartości ciśnienia tętniczego poniżej 130/80 mm Hg) — szybkie jego osiągnięcie. Warunkiem uzyskania niższego celu terapeutycznego jest dobra tolerancja leczenia.

Nie zaleca się obniżania ciśnienia tętniczego poniżej 120/70 mm Hg. U chorych w wieku 65-80 lat docelowe wartości ciśnienia tętniczego określono jako <140/80 mm Hg. Wskazano, by w tej grupie wiekowej nie obniżać ciśnienia tętniczego <130/70 mm Hg (ryc. 4).

W wytycznych PTNT 2019 przedstawiono również docelowe wartości ciśnienia tętniczego dla osób w wieku bardzo podeszłym (>80 lat): <150/80 mm Hg, ale nie niższe niż 130/70 mm Hg. Dla chorych z izolowanym nadciśnieniem skurczowym docelowe wartości skurczowego ciśnienia tętniczego przyjęto takie, jak omówione powyżej wartości docelowe skurczowego ciśnienia tętniczego w poszczególnych grupach wiekowych. Zalecono także, by nie obniżać rozkurczowego ciśnienia tętniczego poniżej 65 mm Hg (ryc. 4).

Preferowane podgrupy w obrębie podstawowych grup leków hipotensyjnych

W wytyczne PTNT utrzymano pięć podstawowych grup leków hipotensyjnych:

• diuretyki tiazydopodobne/tiazydowe,
• beta-adrenolityki,
• antagoniści wapnia,
• inhibitory konwertazy angiotensyny (IKA)
• i antagoniści receptora angiotensyny II (sartany) (tab. 2).

Autorzy uznali jednak, że wyniki niektórych badań klinicznych, metaanalizy, a także przesłanki patofizjologiczne i różnice farmakologiczne mogą wskazywać na brak efektu klasy i/lub większą przydatność kliniczną poszczególnych podgrup i preparatów w obrębie grup leków hipotensyjnych (tab. 2).

Jeśli chodzi o grupę beta-adrenolityków, wytyczne wskazują na korzyści ze stosowania leków o właściwościach naczyniorozszerzających i beta-adrenolityków wysoce kardioselektywnych.

Autorzy wytycznych zwrócili uwagę, że jakkolwiek w większości badań klinicznych z zastosowaniem dihydropirydynowych antagonistów wapnia stosowano amlodypinę, z uwagi na występowanie obrzęków obwodowych w toku leczenia tym preparatem, molekułami alternatywnymi są lerkanidypina i lacydypina – które charakteryzują się długim czasem działania i lepszą tolerancją. Podkreślono również podnoszone w niektórych doniesieniach działania plejotropowe nowych pochodnych dihydropirydyny, na przykład działanie nefroprotekcyjne lerkanidypiny.

W wytycznych PTNT, odnosząc się do innych grup leków hipotensyjnych, podkreślono ich miejsce w terapii w przypadku wskazań lub w terapii nadciśnienia tętniczego opornego. W ich obrębie również wyróżniono preparaty, które powinny być preferowane. Dotyczy to na przykład preferowania torasemidu wśród diuretyków pętlowych względem furosemidu z uwagi na korzystniejszą farmakokinetykę i potencjalne dodatkowe działania plejotropowe.

Monoterapia w nielicznych sytuacjach klinicznych

Według wytycznych PTNT 2019 preferowane jest rozpoczynanie leczenia pacjentów z NT od terapii skojarzonej w jednej tabletce z uwagi na możliwość szybszego osiągnięcia docelowych wartości ciśnienia tętniczego i bardziej przewidywalną odpowiedź hipotensyjną. Większość współczesnych leków hipotensyjnych stosowanych pojedynczo wykazuje mniejszą siłę działania hipotensyjnego niż 20/10 mm Hg i efekt hipotensyjny uzyskuje się jedynie u ok. 50-60 proc. chorych, a okres jego osiągnięcia jest dłuższy.

Istnieje jednak kilka sytuacji klinicznych, w których prezentowany dokument dopuszcza rozpoczęcie leczenia od monoterapii (ryc. 5). Jedna z tych sytuacji dotyczy chorych na nadciśnienie tętnicze 1. stopnia z niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym (ryc. 6). Najczęściej są to młode osoby z wartościami skurczowego ciśnienia tętniczego w zakresie 140-150 mm Hg. Często podwyższonym wartościom ciśnienia towarzyszy przyspieszona czynność serca. Dlatego też lekiem pierwszego wyboru powinien być w tej grupie beta-adrenolityk, najlepiej wazodylatacyjny, który ma korzystniejszy wpływ na ciśnienie centralne. W przypadku trudności z normalizacją częstości rytmu serca należy rozważyć klasyczny beta-adrenolityk kardioselektywny o silniejszym ujemnym działaniu chronotropowym. Przesłankami do wyboru beta-adrenolityków w grupie młodszych pacjentów — zdaniem autorów wytycznych — jest ich wysoka skuteczność w nadciśnieniu opornym, wysoko reninowym i hiperkinetycznym, oraz płeć (jak wiadomo, u kobiet w wieku rozrodczym należy unikać leków blokujących układ renina-angiotensyna-aldosteron).

Kolejną sytuacją, w której możliwe jest rozpoczynanie leczenia nadciśnienia tętniczego od monoterapii, jest nadciśnienie tętnicze 1. stopnia u osób w podeszłym wieku, a u osób po 80. r.ż. — NT 2. stopnia. W tych grupach wyższe docelowe wartości ciśnienia tętniczego i wyższe ryzyko wystąpienia hipotonii ortostatycznej upoważniają do łagodniejszego obniżania ciśnienia. Częste występowanie nadciśnienia hiperwolemicznego i niskoreninowego u chorych w starszym wieku są przesłankami do preferowania w tej grupie wiekowej diuretyków tiazydopodobnych i antagonistów wapnia.

Podstawowa strategia farmakoterapii

Biorąc pod uwagę konieczność stosowania leczenia skojarzonego u większości chorych, wytyczne PTNT zaadaptowały strategię terapii NT z zaleceń ESC/ESH 2018, opartą na trzech prostych krokach.

Strategia ta dotyczy postępowania u większości chorych na nadciśnienie tętnicze, z wyjątkiem chorych z powikłaniami sercowymi i przewlekłą chorobą nerek. Opiera się na wprowadzeniu terapii skojarzonej w jednej tabletce w sposób optymalny dla chorego od początku leczenia. Właściwie dobrane skojarzenia dwóch i trzech leków hipotensyjnych, zwłaszcza z wykorzystaniem preparatów złożonych (ryc. 5), umożliwiają bowiem uzyskanie kontroli ciśnienia tętniczego u większości chorych na NT.

Pierwszy krok terapii polega na rozpoczęciu leczenia skojarzonego dwoma lekami hipotensyjnymi w postaci preparatu złożonego. Do podstawowych skojarzeń lekowych stosowanych w pierwszym etapie leczenia zaliczono IKA/sartan z diuretykiem tiazydopodobnym/tiazydowym lub antagonistą wapnia.

W przypadku nieuzyskania wartości docelowych należy przejść do kroku drugiego. Terapia nadciśnienia tętniczego jest intensyfikowana poprzez dołączenie kolejnego leku hipotensyjnego i zastosowanie skojarzenia trzech leków hipotensyjnych w postaci preparatu złożonego. W drugim etapie leczenia stosowane jest połączenie trzech leków hipotensyjnych: IKA/sartan z diuretykiem tiazydopodobnym/tiazydowym i antagonistą wapnia. W przypadku nieuzyskania wartości docelowych, w kroku trzecim zalecono dołączenie spironolaktonu, a w razie jego nietolerancji — innych leków (ryc. 4 i tab. 3).

Zaproponowany w wytycznych prosty algorytm postępowania oparty na stosowaniu preparatów złożonych (z dwóch i trzech leków hipotensyjnych) umożliwia optymalne leczenie NT za pomocą jednej tabletki (ryc. 4). Takie postępowanie jest z jednej strony pragmatyczne, ponieważ wpływa na dobrą współpracę z chorym, z drugiej strony zapewnia możliwość szybkiego uzyskania wartości docelowych i zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego, co jest celem leczenia NT.

Zalecane skojarzenia leków hipotensyjnych

W wytycznych PTNT wskazano, że do podstawowych połączeń lekowych, wykorzystywanych do rozpoczynania terapii u chorych na NT niepowikłane, NT z uszkodzeniami narządowymi lub współistniejące z cukrzycą, przebytym udarem mózgu bądź przewlekłą chorobą naczyń obwodowych należą (ryc. 6):

• IKA + dihydropirydynowy antagonista wapnia;
• IKA + diuretyk tiazydopodobny/tiazydowy;
• sartan + diuretyk tiazydowy;
• sartan + antagonista wapnia.

Autorzy wytycznych podkreślili, że preparaty złożone oparte na tych skojarzeniach są dobrze tolerowane, charakteryzują się wysoką skutecznością hipotensyjną i zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe. Leki te korzystnie wpływają na nasilenie działań niepożądanych (np. IKA/sartany zmniejszają częstość obrzęków podczas stosowania dihydropirydynowych antagonistów wapnia).

Do podstawowych połączeń trójlekowych, dostępnych w postaci preparatów złożonych, zaliczono skojarzenia:

• IKA + diuretyk tiazydopodobny + antagonista wapnia (dostępny obecnie preparat złożony: peryndopryl + indapamid + amlodypina);
• sartan + diuretyk tiazydowy + antagonista wapnia (dostępny preparat złożony: walsartan + hydrochlorotiazyd + amlodypina).

Według autorów wytycznych, do skojarzeń dwulekowych, które są wykorzystywane w sytuacjach szczególnych, a także dostępne są w postaci preparatów złożonych, zaliczają się:

• dihydropirydynowy antagonista wapnia + beta-adrenolityk (wykorzystywane u osób młodych, zwłaszcza kobiet w okresie rozrodczym);
• diuretyk tiazydopodobny + antagonista wapnia (stosowane u osób w wieku podeszłym i/lub z izolowanym nadciśnieniem skurczowym);
• beta-adrenolityk + inhibitor konwertazy angiotensyny (zaleca się w terapii hipotensyjnej chorych na NT z powikłaniami sercowymi);
• diuretyk tiazydowy + beta-adrenolityk wazodylatacyjny (wykorzystywane przede wszystkim u chorych na nadciśnienie tętnicze współistniejące z niewydolnością serca).

Uzupełnieniem przedstawionych skojarzeń i opartych na nich preparatów złożonych są preparaty złożone zawierające dwa leki w dawkach subpodstawowych, a także preparaty złożone zawierające jeden lub dwa leki hipotensyjne oraz statynę. Autorzy wytycznych podkreślili, że niewskazane jest łączenie inhibitora konwertazy angiotensyny z sartanem ze względu m.in. na zwiększone ryzyko powikłań ze strony nerek.

Eksperci PTNT podkreślili, że rozszerzenie wskazań do terapii skojarzonej i silna pozycja preparatów złożonych oparte są na licznych korzyściach płynących z tego sposobu leczenia nadciśnienia tętniczego. Zaprezentowano też wybór leczenia skojarzonego w zależności do współistniejących stanów klinicznych (ryc. 8).

W wytycznych PTNT utrzymano też szczegółowe wskazania do preferowania określonych grup leków jako leków I. i II. wyboru. W tab. 4 na przykładzie sartanów i diuretyków tiazydowych/tiazydopodobnych wskazano, kiedy można łączyć te grupy leków w terapii nadciśnienia tętniczego, uwzględniając ich preferowanie w określonych sytuacjach klinicznych.

Nowe miejsce beta-adrenolityków w terapii nadciśnienia tętniczego

Wytyczne PTNT, mimo że nie wyodrębniają beta-adrenolityków w pierwszych trzech etapach leczenia hipotensyjnego, rekomendują wykorzystanie tej grupy leków w każdym etapie leczenia NT. Autorzy wskazują, że beta-adrenolityki mają ugruntowane miejsce w leczeniu NT współistniejącego z chorobą wieńcową, po przebytym zawale serca, z niewydolnością serca czy migotaniem przedsionków. Zwracają też uwagę na wykorzystanie beta-adrenolityków w grupie pacjentów z podwyższoną częstością rytmu serca powyżej 80 uderzeń/min. Należy podkreślić, że czynność serca >80 uderzeń/min w wytycznych PTNT została uznana za czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego.

Autorzy podkreślają, że preferowane są dwie podgrupy beta-adrenolityków: naczyniorozszerzające (np. nebiwolol) i klasyczne wysoce kardioselektywne (np. bisoprolol). Ta ostatnia podgrupa ma preferencyjne zastosowanie u: chorych na NT z przyspieszoną czynnością serca (>80 uderzeń/min), w NT współistniejącym z chorobą wieńcową i/lub niewydolnością serca, w NT z towarzyszącymi zaburzeniami rytmu serca oraz w przypadku stosowania preparatu złożonego opartego na wysoce kardioselektywnym beta-adrenolityku.

Szczególne miejsce beta-adrenolityków w terapii chorych na NT współistniejące z chorobami serca przedstawiono na ryc. 9.

Możliwości terapii hipotensyjnej opornego nadciśnienia tętniczego

Autorzy wytycznych PTNT zdefiniowali oporne nadciśnienie tętnicze jako niedostateczną kontrolę ciśnienia tętniczego (≥140/90 mm Hg) w toku stosowania trzech leków (w tym diuretyku), właściwie skojarzonych i w pełnych dawkach, potwierdzoną w całodobowej rejestracji ciśnienia tętniczego, po wykluczeniu nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych.

Eksperci PTNT podkreślili, że zamiana dotychczas stosowanych leków na rekomendowany schemat trójlekowy (lek hamujący układ renina-angiotensyna, diuretyk tiazydopodobny/tiazydowy i antagonista wapnia, preferencyjnie w postaci preparatu złożonego) może u części chorych wiązać się z poprawą kontroli ciśnienia tętniczego.

Zarówno wytyczne ESC/ESH dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym z 2018 roku, jak i najnowsze wytyczne PTNT zalecają stosowanie spironolaktonu u chorych z NT opornym (tab. 3). Autorzy wytycznych podkreślają istotny efekt hipotensyjny u tych chorych, nieskutecznie leczonych trzema lekami w optymalnym skojarzeniu trójlekowym (IKA/sartan + dihydropirydynowy antagonista wapnia + diuretyk tiazydopodobny/tiazydowy). Wyróżnienie przez autorów wytycznych spironolaktonu jako leku czwartego wyboru oparte jest przede wszystkim na wynikach badania PATHWAY-2, jak również analizach wskazujących na wysoką skuteczność tego leku u chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym.

Optymalne leczenie zaburzeń lipidowych u chorych na nadciśnienie tętnicze

Prezentowane wytyczne zmieniły podejście do leczenia zaburzeń lipidowych u chorych na nadciśnienie tętnicze. Postępowanie oparto na III Deklaracji Sopockiej. Po raz pierwszy w tym dokumencie wyodrębniono grupę chorych o ekstremalnym ryzyku sercowo-naczyniowym. Zaliczono do niej chorych:

• po wielokrotnych incydentach sercowo-naczyniowych i/lub rewaskularyzacjach,
• po przezskórnej rewaskularyzacji pnia lewej tętnicy wieńcowej i/lub z chorobą wielu naczyń,
• z miażdżycą uogólnioną wielu łożysk naczyniowych z dodatkowymi czynnikami ryzyka,
• z progresją choroby sercowo-naczyniowej o podłożu miażdżycowym, u których osiągnięto i stale utrzymywano stężenie cholesterolu frakcji LDL <55 mg/dl.

W tej grupie chorych zaleca się obniżenie stężenia cholesterolu LDL poniżej 35 mg/dl (0,9 mmol/l). Wartości docelowe stężenia LDL-C w poszczególnych grupach ryzyka sercowo-naczyniowego są wymienione w tab. 5.

W wytycznych PTNT z 2019 r. zmieniono również wartości docelowe cholesterolu LDL w grupie niskiego ryzyka: <115 mg/dl (<3,0 mmol/l), a w grupie umiarkowanego ryzyka — poniżej 100 mg/dl (<2,6 mmol/l). Ponadto autorzy zwracają uwagę, że u pacjentów z niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym (bez dodatkowych czynników ryzyka, ryzyko Pol-SCORE <1 proc.) co do zasady należy rozważyć leczenie statyną, gdy stężenie cholesterolu frakcji LDL wynosi >115 mg/dl.

W dokumencie tym podkreśla się również rolę terapii skojarzonej zaburzeń gospodarki lipidowej statyną i ezytymibem. Takie połączenie pozwala na osiągnięcie docelowych wartości LDL cholesterolu u wysokiego odsetka leczonych chorych.