Polacy na kongresie kardiologów w Orlando

Udział w jednym z największych kongresów kardiologicznych na świecie jest zawsze dużym przeżyciem. Ogromnie cieszy zauważalna obecność polskich kardiologów. Polacy przedstawili 19 prac, z tego aż trzy w najwyżej cenionych sesjach prezentacji ustnych (prof. Tomasz Siminiak z Poznania, doc. Paweł Buszman z Katowic i Ustronia, doc. Jarosław Drożdż z Łodzi) oraz dwie w ramach plakatów moderowanych (dr Ewa Jankowska z Wrocławia, prof. Witold Rużyłło z Warszawy).

Polskie badanie (REHEAT) w sesji Highlights

Wyniki badania REHEAT, przedstawiane przez doc. Pawła Buszmana, zostały zakwalifikowane do grupy najważniejszych tegorocznych doniesień na świecie i zaprezentowane w ramach sesji kończącej kongres - ACC'05 Meeting Highlights Session. Badanie REHEAT dotyczyło 166 chorych z wielonaczyniową chorobą wieńcową i uszkodzoną funkcją lewej komory (frakcja wyrzutowa poniżej 40 proc.), randomizowanych do rewaskularyzacji przezskórnej lub operacyjnej. W rocznej obserwacji nie wykazano istotnych różnic w rokowaniu w obu grupach chorych i stwierdzono niemal identyczny wzrost frakcji wyrzutowej lewej komory po zabiegu. Czy zatem nadszedł już czas na kierowanie pacjentów z wielonaczyniową chorobą wieńcową na zabiegi angioplastyki, a nie, jak dotąd, na rewaskularyzację operacyjną? Wyniki następnych, większych i dłużej trwających badań mają szansę wyjaśnić ostatnie wątpliwości.

Terapia hipotensyjna

W sesjach Hot-line prezentowano wyniki badań klinicznych. W dziedzinie terapii hipotensyjnej ogłoszono długo oczekiwane wyniki badania ASCOT-BPLA. Więcej na ten temat piszemy na stronach 4-6.

Leczenie interwencyjne OZW

Także w terapii ostrych zespołów wieńcowych (OZW) dokonuje się stały postęp i to zarówno w zakresie leczenia interwencyjnego, jak i farmakoterapii. W wielu prezentowanych na kongresie wynikach badań potwierdzano korzyści płynące z bezzwłocznego wykonania koronarografii i koronaroplastyki u pacjentów w stanie ostrego zawału serca. W aktualnych standardach postępowania zaleca się kierowanie do doświadczonych ośrodków pacjentów z czasem trwania dolegliwości krótszym niż 12 godzin.
Bardzo istotne spostrzeżenie płynie z wyników badania BRAVE-2. Porównywano w nim strategie leczenia farmakologicznego i interwencyjnego (angioplastyka) w grupie 365 chorych w stosunkowo późnym okresie zawału - między 12. a 48. godziną od wystąpienia dolegliwości.
W grupie pacjentów poddanych później angioplastyce wieńcowej obserwowano istotnie mniejszy obszar zawału, oceniany metodą radioizotopową (8 proc. vs. 13 proc.). Zanotowano niższy odsetek zgonów, ponownych zawałów serca i udarów w grupie chorych leczonych inwazyjnie, choć zależności nie osiągnęły poziomu istotności statystycznej. Okazuje się zatem, że w ostrym zawale serca warto podejmować próbę leczenia interwencyjnego nawet po przekroczeniu 12 godzin od początku dolegliwości.

Potwierdzona skuteczność klopidogrelu

Wśród chorych kwalifikowanych do terapii farmakologicznej ostrego zawału serca istotne znaczenie ma podawanie klopidogrelu. W badaniu CLARITY TIMI-28, w grupie 3491 pacjentów z ostrym zawałem serca, hospitalizowanych do 12. godziny od początku dolegliwości, poza fibrynolizą, heparyną i kwasem acetylosalicylowym, oceniano efekty dodatkowej terapii klopidogrelem. Stosowano go w dawce początkowej 300 mg, a następnie 75 mg przez jeden miesiąc. Dodatkowa terapia klopidogrelem wiązała się z 41-proc. obniżeniem częstości występowania zamkniętego naczynia wieńcowego odpowiedzialnego za zawał, stwierdzanego w koronarografii przeprowadzonej w pierwszym tygodniu zawału. Leczenie związane było także z 20-proc. redukcją powikłań (zgon, ponowny zawał serca lub konieczność rewaskularyzacji) i aż 46-proc. (choć nieistotnym statystycznie) zmniejszeniem występowania udaru mózgu.
Niezmiernie ważne jest to, iż podawanie klopidogrelu nie wiązało się z istotnym wzrostem krwawień. Na przykład niebezpieczne krwawienia domózgowe obserwowano u 0,7 proc. osób z grupy otrzymującej placebo i 0,5 proc. chorych z grupy leczonej klopidogrelem. Odpowiednie odsetki dla istotnych krwawień wynosiły 1,1 proc. i 1,3 proc. oraz średnich krwawień - 0,5 proc. i 1,0 proc. Z praktycznego punktu widzenia ważne jest to, że u chorych, u których wystąpiła konieczność rewaskularyzacji operacyjnej w ciągu 5 dni od podawania leku, obserwowano bardzo nieznaczny i nieistotny wzrost liczby krwawień - 9,1 proc. w odniesieniu do 7,9 proc. w grupie leczonej placebo.
Korzyści z podawania klopidogrelu znalazły potwierdzenie w spektakularnych wynikach badania COMMIT/CCS-2. W grupie 45 852 chorych z ostrym zawałem serca z 1250 ośrodków w Chinach dodatkowa terapia klopidogrelem stosowana do fibrynolizy, podania heparyny i kwasu acetylosalicylowego spowodowała zmniejszenie śmiertelności o 9 proc. Klopidogrel stosowano w dawce 75 mg przez jeden miesiąc. Potwierdzono bardzo korzystny profil bezpieczeństwa leczenia: brak wzrostu częstości krwawień, identyczny z grupą leczoną placebo odsetek groźnych krwawień domózgowych oraz kilkunastoprocentową redukcję (!) udarów niedokrwiennych.
Poza wykorzystaniem w ośrodkach kardiologii interwencyjnej, klopidogrel staje się ważnym lekiem także w ośrodkach nie dysponujących możliwością leczenia interwencyjnego ostrego zawału serca. Szacunkowo ocenia się, że terapia tym lekiem może uratować 10 chorych z każdego 1000 leczonych. Kluczowe znaczenie, w moim przekonaniu, miało wykazanie bezpieczeństwa tej terapii, a szczególnie brak wzrostu groźnych powikłań krwotocznych.

Terapia resynchronizująca

Spore zainteresowanie wzbudziło ogłoszenie wyników europejskiego badania CARE-HF. Oceniano w nim korzyści kliniczne płynące z terapii resynchronizującej. Jest ona dokonywana poprzez implantację układu stymulującego przedsionek i obie komory serca. Badaniem CARE-HF objęto 813 chorych z niewydolnością serca w III i IV klasie NYHA, frakcją wyrzutową lewej komory poniżej 35% i szerokością zespołu QRS elektrokardiogramu powyżej 150 ms (lub powyżej 120 ms z towarzyszącymi echokardiograficznymi wskaźnikami asynchronii skurczu lewej komory). W obserwacji trwającej średnio 30 miesięcy wykazano istotną poprawę wydolności serca, wzrost frakcji wyrzutowej lewej komory, spadek stężenia NT-pro BNP oraz, co najistotniejsze, wyraźny spadek śmiertelności - aż o 36 proc. Ważne jest, że poprawę kliniczną obserwowano w każdej analizowanej podgrupie chorych, m.in. niezależnie od stosowanego leczenia farmakologicznego.

Stenty powlekane lekiem

W zakresie kardiologii interwencyjnej ogromnym przełomem, wciąż szeroko komentowanym, jest wprowadzenie stentów powlekanych lekiem (Drug Eluting Stents - DES), do czego stosuje się sirolimus lub paklitaksel. Stenty takie są bardzo kosztowne, ale w każdej grupie chorych, u których je implantowano (u pacjentów z cukrzycą, niewydolnością serca, zmianami wielonaczyniowymi, po operacyjnej rewaskularyzacji itd.) rokowania są lepsze niż przy zastosowaniu tradycyjnych stentów. Właściwie wszystkie sesje ?inwazyjne" podczas kongresu kończyły się wnioskiem, że najnowocześniejszym i najskuteczniejszym sposobem leczenia tych chorych jest implantowanie stentów powlekanych lekiem.
Konieczne jest bardzo intensywne leczenie przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe, z uwagi na obserwowane przypadki wczesnej zakrzepicy stentów. Wynika to z dwóch zasadniczych mechanizmów: po pierwsze - leki zawarte w DES, poza hamowaniem procesu restenozy, powstrzymują również proces pokrywania się stentu śródbłonkiem, po drugie - implantuje się zwykle dłuższe stenty, z większą ilością metalu, bardziej predysponujące do zakrzepicy.
W badaniu ARTS-2, przeprowadzanym w grupie 607 chorych z chorobą wielonaczyniową, wykazano, że angioplastyka z implantacją stentów powlekanych wiąże się z 2,5-krotną redukcją liczby powikłań w odniesieniu do zabiegów angioplastyki z wykorzystaniem klasycznych stentów. W grupie poddanej zabiegom kardiologii interwencyjnej z użyciem DES obserwowano mniejszy odsetek zawałów serca, udarów mózgu i zgonów nawet w porównaniu z grupą pacjentów poddanych pełnej rewaskularyzacji operacyjnej. W dyskusji podkreślano jednak stosunkowo krótki, 12-miesięczny okres obserwacji oraz bardzo trudną do uzasadnienia dla mniej zamożnych krajów konieczność wykorzystania średnio 3,7 DES na jednego chorego, co czyni te zabiegi bardzo kosztownymi. W podsumowaniu kongresu ACC prof. John Douglas stwierdził, że "przyszłość kardiologii inwazyjnej nigdy nie prezentowała się w jaśniejszych barwach niż dziś, a stenty powlekane lekami stoją na czele parady".