Podtyp raka płuca stanowi o efektywności terapii

Co roku stwierdza się w Polsce ponad 20 tys. nowych zachorowań na raka płuca. Choroba dotyka przede wszystkim osoby starsze (mediana wieku wynosi 67 lat), w 90 proc. jest tytoniozależna, choć zapadają na nią też niepalący 30-latkowie. Od kilku lat nowotwór ten wykrywa się u coraz większej liczby kobiet, co niestety przekłada się na wzrost umieralności — od 2010 r. więcej Polek umiera z powodu raka płuca niż raka piersi. 

„To nowotwór, w którym rokowania są wyjątkowo złe. Wynika to przede wszystkim z braku wczesnych objawów. Rak płuca to choroba osób palących, które cierpią na dodatkowe choroby układu oddechowego. A objawy tych ostatnich są często niecharakterystyczne i nakładają się na objawy wynikające z powolnego rozwoju raka płuca” — mówi onkolog dr Adam Płużański z Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej warszawskiego Centrum Onkologii. 

Późne rozpoznanie wyklucza leczenie chirurgiczne

Wystąpienie krwioplucia u pacjenta zaniepokoi każdego lekarza, podobnie jak nawracające infekcje miąższu płucnego i stany podgorączkowe u osoby palącej, które nie reagują na antybiotykoterapię i będą wymagały wykonania prześwietlenia klatki piersiowej. Niestety, występowanie tych objawów często świadczy o zaawansowaniu choroby. Stopień zaawansowania raka płuca jest najistotniejszym niekorzystnym czynnikiem rokowniczym (5 lat przeżywa mniej niż 10 proc. pacjentów). 

Z uwagi na brak charakterystycznych objawów znacząca większość rozpoznań dokonywana jest w stadium nieoperacyjnym. Dlatego tak istotne są nowe terapie, które byłyby skuteczne także w późniejszych etapach choroby. „Kiedyś decyzje terapeutyczne w raku płuca podejmowaliśmy na podstawie opinii patomorfologa, który informował o rozpoznaniu drobnokomórkowego bądź niedrobnokomórkowego raka płuca. Obecnie w zaawansowanym stadium raka niedrobnokomórkowego płuca jest istotne ustalenie podtypu nowotworu, a niekiedy wykonanie dodatkowych badań molekularnych, ponieważ od tego zależy rodzaj postępowania” — mówi dr Płużański.

Jak oceniają specjaliści, tempo zmian w terapiach nowotworowych było w latach 90. XX wieku bardzo powolne. Od dwóch-trzech lat zmiany w tym zakresie są przyspieszone.

Wybiórcze działanie nowych leków

Działanie leków ukierunkowanych molekularnie polega na blokowaniu wadliwego białka, które powstaje wskutek danej mutacji czy zmiany genetycznej. Jego aktywność prowadzi do niekontrolowanego powielania się komórek nowotworu. Leki te działają o wiele bardziej wybiórczo niż klasyczna chemioterapia i najczęściej przedłużają życie chorych, u których stwierdza się określoną zmianę molekularną. 

„W raku gruczołowym płuca zidentyfikowano szereg zmian molekularnych stanowiących potencjalny cel terapeutyczny, ale takich zmian, na które mamy leki, jest ok. 10 proc. Są to mutacje w EGFR (gen kodujący receptor naskórkowego czynnika wzrostu) czy rearanżacje w strukturze genu ALK” — mówi dr Adam Płużański 

Badania kliniczne wykazały korzyść z zastosowania inhibitorów kinazy tyrozynowej w porównaniu ze standardową chemioterapią. Leki te dwukrotnie wydłużają czas do progresji choroby, a także zwiększają odsetek osób, u których nowotwór zmniejsza się o ponad 30 proc., czyli zwiększają odsetek odpowiedzi na leczenie. Obserwowana mediana przeżycia w tej grupie chorych przekracza 20-30 miesięcy, czyli dwukrotnie dłużej niż przy standardowej chemioterapii. 

W Polsce jest refundowane leczenie z użyciem trzech leków ukierunkowanych molekularnie u pacjentów z zaawansowanym niedrobnokomórkowym rakiem płuca z obecną mutacją aktywującą w genie EGFR. W ramach programu lekowego można u tych chorych zastosować jeden z dwóch inhibitorów kinazy tyrozynowej EGFR (erlotynib lub gefitynib) bądź nieodwracalny inhibitor EGFR — afatynib. 

W październiku 2012 r. w Unii Europejskiej zarejestrowano w trybie przyspieszonym lek z grupy inhibitorów kinazy ALK — kryzotynib, przeznaczony dla pacjentów z gruczołowym rakiem płuca, u których stwierdza się fuzję genu ALK z innym genem, najczęściej EML-4. W Polsce wciąż jednak nie zapadła decyzja o refundacji tego leku.

Rearanżacja w genie ALK dotyczy ok. 5 proc. pacjentów z rakiem gruczołowym płuca i występuje częściej u osób młodszych oraz niepalących. „Oczywiście, nie są to leki pozbawione działań niepożądanych, natomiast korzyści dominują nad toksycznością” — ocenia dr Płużański. 

Szansa dla blisko 15 proc. chorych

Jeśli chorzy odpowiadają na to leczenie, to taka reakcja utrzymuje się najczęściej długo. 

„Istotny postęp jest widoczny w rozwoju immunoterapii raka płuca. U części chorych zastosowanie leków z tej grupy umożliwia uzyskanie wielomiesięcznych odpowiedzi. Niestety, wciąż nie wiemy, kto odpowie na immunoterapię, a kto nie, badania nie dają jeszcze jednoznacznych odpowiedzi” — dodaje onkolog. 

„Od około 5 lat mówimy o indywidualizacji leczenia chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca, szczególnie dotyczy to chorych ze zmianami molekularnymi, które stanowią potencjalny cel terapeutyczny. To grupa 10-15 proc. chorych” — ocenia dr Płużański. Czy to dużo, czy mało? Biorąc pod uwagę liczbę nowych zachorowań, to ok. 1500 chorych rocznie. „Tej grupie chorych można dwukrotnie wydłużyć życie, jeśli porównać innowacyjną terapię z tradycyjnym postępowaniem. Więc chyba warto” — podsumowuje dr Płużański.