Pacjenci oczekują idealnych wyników operacji okulistycznych

Jedną z najczęściej wykonywanych operacji okulistycznych jest usunięcie zaćmy. W Polsce przeprowadza się rocznie ok. 400 tys. takich zabiegów. Dla osób, które im się poddają, są one bezpieczne, poprawiające widzenie i jakość życia. Pacjenci liczą na wyleczenie schorzenia i pozbycie się okularów.

– Kluczową rolę w osiągnięciu pełnego sukcesu odgrywa odpowiednie przygotowanie pacjenta do operacji, a także zaplanowanie okresu pooperacyjnego. Na sukces pooperacyjny składają się: prawidłowa kwalifikacja i postępowanie przedoperacyjne, przebieg operacji, prawidłowe postępowanie pooperacyjne – wyjaśnia prof. Robert Rejdak.

Bardzo ważna jest właściwa kwalifikacja do operacji: jeśli pacjent ma jakiekolwiek objawy choroby powierzchni oka, które stwarzają niebezpieczeństwo infekcji, lekarz musi przełożyć termin operacji i w pierwszej kolejności leczyć dane schorzenie.

Nadrzędną zasadą: zapobieganie infekcjom

Powszechnie stosowana w usuwaniu zaćmy metoda fakoemulsyfikacji wymaga nie tylko bardzo precyzyjnej techniki operacyjnej, ale też najwyższych reżimów sanitarnych. Powodzenie leczenia w dużej mierze zależy od zapobiegania infekcjom oraz prawidłowego postępowania pooperacyjnego. Powikłaniem po operacji usunięcia zaćmy może być zapalenie wnętrza gałki ocznej (ZWGO, endophthalmitis).

– Jest to powikłanie rzadkie, ale bardzo niebezpieczne, grozi bowiem trwałym pogorszeniem ostrości widzenia i może prowadzić do utraty oka. Dlatego profilaktyka jest kluczowym elementem postępowania pooperacyjnego – mówi prof. Robert Rejdak.

Aż 94 proc. przypadków powikłań po operacji zaćmy stanowią infekcje związane z bakteriami Gram(+). Najczęstszym źródłem zakażenia, odpowiadającego za 80 proc. przypadków ZWGO, może być własna flora pacjenta.

– Jeśli chodzi o pozostałe przypadki, to są one zazwyczaj związane z zanieczyszczeniem płynów, implantów czy też skażeniem środowiska bloku operacyjnego. To ostatnie może być związane np. ze złą organizacją pracy różnych zespołów lekarskich. W tym obszarze częściej obserwujemy infekcje bakteriami Gram(-). Dlatego też pamiętajmy, że właściwa eradykacja bakterii z okolicy pola operacyjnego, czyli spojówek, filmu łzowego i brzegów powiek jest jednym z najważniejszych sposobów zapobiegania pooperacyjnemu zapaleniu wnętrza gałki ocznej – wyjaśnia okulista.

Podstawową rolę odgrywa antyseptyka skóry i spojówek. W tym celu z reguły stosuje się powidon jodowany 5 proc. na spojówki, a 10 proc. na skórę. Ten preparat jest skuteczny wobec takich mikroorganizmów, jak bakterie Gram(+) i Gram(-). -Bardzo istotna jest odpowiednia higiena brzegów powiek, która ma na celu redukcję flory bakteryjnej powiek i spojówki, przy użyciu różnych środków, np. chusteczek do higieny powiek – mówi prof. Robert Rejdak. W ocenie okulistów, stosowanie chusteczek do powiek jest skuteczną metodą profilaktyczną redukcji flory bakteryjnej przed operacjami okulistycznymi, porównywalną z wynikami uzyskanymi po miejscowym zastosowaniu antybiotyków.

Antybiotyki stosowane krótko, ale intensywnie

Wcześniej w chirurgii zaćmy antybiotyki były stosowane długotrwale i odstawiane stopniowo, co powodowało problem antybiotykooporności. Antybiotyki najnowszej generacji, np. fluorochinolony, cechuje najmniejsza lekooporność spośród wszystkich antybiotyków.

– Po zakończeniu zabiegu stosujemy cefuroksym do komory przedniej gałki ocznej, a do profilaktyki pooperacyjnej antybiotyki – fluorochinolony, szczególnie III generacji. Lewofloksacyna bardzo dobrze przenika do cieczy wodnistej, osiąga wielokrotnie wyższe stężenie terapeutyczne niż inne antybiotyki: 4 razy wyższe niż ofloksacyna, 9 razy wyższe niż cyprofloksacyna. Co więcej, jest to lek o bardzo niskiej toksyczności. Natomiast antybiotyki IV generacji, o poszerzonym spektrum w kierunku bakterii beztlenowych, powinny być stosowane w ostateczności – tłumaczy prof. Robert Rejdak.

Cefuroksym podawany do komory przedniej oka wykazuje synergizm ze stosowaną lewofloksacyną w okresie pooperacyjnym. Lewofloksacyna jest lekiem z wyboru, o przedłużonym działaniu, bezpiecznym i dobrze tolerowanym przez pacjentów. Ponadto nie wpływa na ostrość wzroku i nie wykazuje negatywnego wpływu na gojenie rany operacyjnej.

Wytyczne Stowarzyszenia Chirurgów Okulistów Polskich z 2021 r. mówią, że podczas procedur chirurgii okulistycznej antybiotyki należy stosować krótko, ale intensywnie. Co to znaczy?

– Nie dłużej niż tydzień i bez stopniowego odstawiania; to dwie podstawowe zasady. Standardowym sposobem stosowania jest podawanie lewofloksacyny cztery razy dziennie przez 5-7 dni. I na tym kończymy antybiotykoterapię – wyjaśnia prezes SCOP. Zgodnie z procedurami, w pierwszym tygodniu po operacji leczenie antybiotykiem jest połączone ze steroidoterapią. Następnie steroid, najczęściej deksametazon, jest zalecany do stosowania cztery razy dziennie przez 2-3 tygodnie.

Zespół suchego oka i zapalenie brzegów powiek

Operacja okulistyczna może spowodować zaburzenia nawilżenia powierzchni oka. Jednym z powodów niezadowolenia pacjentów po operacji usunięcia zaćmy może być zespół suchego oka (ZSO). Badania wykazują, że po tej operacji dochodzi do rozwoju ZSO u 37,4 proc. pacjentów bez wcześniejszych zaburzeń powierzchni oka. Dolegliwości związane z zespołem suchego oka występują już pierwszego dnia po operacji i utrzymują się nawet do 12 miesięcy.

– Zespół suchego oka warunkuje gojenie w czasie rekonwalescencji, ale wpływa też na ostrość wzroku, ponieważ przysychająca rogówka nie jest tak transparentna. Jeśli nie będziemy leczyć ZSO, może dojść do obniżenia ostrości wzroku – mówi prof. Robert Rejdak.

Na zespół suchego oka w przebiegu operacji może nakładać się wiele czynników, np. długie otwarcie oka w trakcie operacji czy środki znieczulające podawane do worka spojówkowego. ZSO towarzyszy też innym schorzeniom, np. jaskrze, cukrzycy, alergii. Krople przeciwjaskrowe czy preparaty stosowane systemowo w terapii różnych chorób mogą nasilać objawy zespołu suchego oka.

– Przy naszych działaniach diagnostycznych musimy brać pod uwagę zespół suchego oka. Zmniejszenie mocy implantu, trudności w obliczeniach mocy implantu mogą powodować podsychanie powierzchni rogówki czy odpowiedni przebieg gojenia, zwiększenie ryzyka zakażeń – zaznacza prof. Robert Rejdak.

Z kolei zapalenie brzegów powiek jest najczęstszą przyczyną odroczenia operacji zaćmy.

– Algorytmy diagnostyki i leczenia, rekomendowane przez towarzystwa okulistyczne, podkreślają rolę prawidłowej diagnostyki i prawidłowego leczenia w okresie przedoperacyjnym, oraz kwalifikacji do operacji pacjenta już wyleczonego. Wszystkie infekcje, szczególnie zapalenie brzegów powiek, są przyczyną odroczenia operacji. Najpierw pacjenta musimy wyleczyć, wówczas okres pooperacyjny, rekonwalescencja i gojenie rany przebiegają dużo lepiej - zaznacza prof. Robert Rejdak.

Wprowadzenie higieny brzegów powiek na etapie kwalifikacji jako standardowego postępowania spowodowało redukcję odroczeń operacji o ponad 50 proc. Przedoperacyjna higiena powiek jest skutecznym i optymalnym postępowaniem w łagodzeniu dysfunkcji gruczołów Meiboma i suchości oka wywołanych operacją zaćmy. - Na rynku jest dostępnych wiele preparatów, które mogą pomóc w leczeniu ZSO i przyspieszyć regenerację powierzchni oka po operacjach okulistycznych. Często krople nie wystarczą, potrzebne są inne środki, np. żele, które mogą być dobrą alternatywą do kropli – dodaje prof. Robert Rejdak.

W leczeniu ZSO i regeneracji powierzchni oka stosuje się krople o działaniu nawilżająco-regenerującym, np. z dekspantenolem i prowitaminą B5, które wspomagają gojenie mikrouszkodzeń nabłonka rogówki i działają przeciwzapalnie. Żel, zawierający dekspantenol z karbomerem, powleka powierzchnię oka, działa ochronnie na nabłonek rogówki i spojówki.

– Sukces w chirurgii okulistycznej zależy od wielu czynników, także od właściwej opieki nad pacjentem przed operacją, jak i po niej. Kluczowe jest odpowiednie leczenie chorób powierzchni oka, zanim zakwalifikujemy pacjenta do operacji oraz optymalna antybiotykoterapia w okresie pooperacyjnym: krótka i intensywna. Dzięki takiemu postępowaniu pacjent uzyska idealne wyniki operacji – podsumowuje prezes SCOP.