Otyły chory z nadciśnieniem odniesie korzyść z terapii skojarzonej

Otyłość jest jednym z najważniejszych czynników predysponujących do rozwoju nadciśnienia tętniczego. U kobiet, zwłaszcza młodych, zwiększa ona prawie siedmiokrotnie ryzyko nadciśnienia tętniczego, ale nie tylko. Otyłość może też prowadzić do rozwoju choroby wieńcowej i cukrzycy, potęgując ryzyko kardiometaboliczne.

Sprawdź obwód pasa

Zlokalizowanie tkanki tłuszczowej w obrębie jamy brzusznej, czyli otyłość brzuszna, silniej wiąże się z ryzykiem sercowo-naczyniowym i metabolicznym niż otyłość obwodowa.

Pomiar obwodu pasa (w pozycji stojącej, na wysokości pępka) jest prostym i jednocześnie wiarygodnym sposobem rozpoznania otyłości brzusznej. Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego już w swoich wytycznych z 2011 r. wskazało, aby za punkt odcięcia dla populacji europejskiej przyjąć 80 cm dla kobiet i 94 cm dla mężczyzn. Przyjmując te kryteria okazuje się, że ośmiu na dziesięciu chorych na nadciśnienie tętnicze w Polsce ma otyłość brzuszną i prawie dziewięć na dziesięć kobiet.

„Rozpowszechnienie otyłości znajduje odzwierciedlenie w dużych randomizowanych badaniach klinicznych. Średni wskaźnik masy ciała oscyluje na poziomie 28 kg/mkw. W Stanach Zjednoczonych znacznie przekracza 30 kg/mkw.” — mówi prof. dr hab. n. med. Krzysztof Narkiewicz, kierownik Katedry Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Chirurgia bariatryczna dla wybranych

Otyłość powoduje zaburzenia gospodarki węglowodanowej, insulinooporność, wpływa na aktywację układu współczulnego oraz układu renina-angiotensyna-aldosteron, upośledza funkcję śródbłonka. Wszystkie te czynniki nie tylko zwiększają ryzyko wystąpienia nadciśnienia tętniczego, ale ogólne ryzyko sercowo-naczyniowe.
U osób otyłych bardzo często stwierdza się zespół bezdechu sennego.

„Jeżeli przyjrzymy się pacjentom ze wskaźnikiem masy ciała (BMI) powyżej 40 kg/mkw., to 80 proc. z nich ma zespół bezdechu. Dlatego każdego otyłego z nadciśnieniem tętniczym, zwłaszcza opornym na leczenie, powinniśmy rutynowo diagnozować w kierunku zespołu bezdechu obturacyjnego, szczególnie jeżeli ma cukrzycę typu 2 i trudno mu kontrolować zaburzenia gospodarki węglowodanowej oraz lipidowej” — radzi prof. Narkiewicz.

Tak więc redukcja masy ciała poprzez dietę, regularny wysiłek fizyczny u otyłych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym odgrywa bardzo istotną rolę. Im jest ona większa, tym większy spadek wartości ciśnienia.

„U osób z otyłością patologiczną chirurgia bariatryczna może być jedynym rozwiązaniem przynoszącym korzyści, jeśli chodzi o kontrolę ciśnienia tętniczego. Jednak szwedzkie badanie SOS wykazało, że wpływ leczenia bariatrycznego na kontrolę ciśnienia tętniczego jest mniejszy niż na zespół bezdechu sennego, a przede wszystkim cukrzycy typu 2” — komentuje prof. Narkiewicz.

Skuteczne połączenia lekowe

Podstawą leczenia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym związanym z otyłością jest zahamowanie aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron. Chorzy ci mają zwiększoną retencję sodu, większą objętość krwi krążącej. Stąd w ich przypadku korzystne jest stosowanie diuretyków. Również z antagonistów wapnia zmniejszających opór obwodowy mogą niektórzy pacjenci odnieść korzyść.
Prawie wszyscy pacjenci z otyłością wymagają terapii złożonej. Najkorzystniejsze dla nich jest połączenie leku hamującego układ RAA z diuretykiem lub antagonistą wapnia. Dla osób w starszym wieku może to być skojarzenie diuretyku z antagonistą wapnia.

„W przypadku pacjentów z nadciśnieniem tętniczym związanym z otyłością, którzy dodatkowo mają chorobę niedokrwienną serca, widzę miejsce dla beta-adrenolityków. Przy terapii trójlekowej należy łączyć lek hamujący układ renina-angiotensyna-aldosteron z antagonistą wapnia i diuretykiem, który przy współistnieniu choroby niedokrwiennej serca powinien być zastąpiony beta-adrenolitykiem” — mówi prof. Narkiewicz.

Badanie ADVANCE-ON o wydłużonym okresie obserwacji, sprawdzało skuteczność połączenia inhibitora ACE z diuretykiem tiazydowym (perindopril + indapamid) u pacjentów z cukrzycą typu 2, a więc przeważnie otyłych, i z nadciśnieniem tętniczym. Wykazano w nim, że nawet 6 lat po zaprzestaniu intensywnego leczenia nadal u tych chorych utrzymywało się niższe ryzyko zgonu i powikłań sercowo-naczyniowych. Leczenie złożone perindoprilem i indapamidem jest jednym z najlepiej udokumentowanych połączeń lekowych stosowanych w terapii hipotensyjnej.
Ze względu na ryzyko nasilania zaburzeń metabolicznych u otyłych chorych z nadciśnieniem tętniczym należy preferować pochodne dihydropirydynowe antagonistów wapnia. Wykazało to wiele badań randomizowanych. „Mamy również dowody na to, że u tych osób skuteczniejsze jest połączenie pochodnych dihydropirydynowych antagonistów wapnia nie z klasycznym beta-adrenolitykiem, ale beta-blokerem wazodylatacyjnym” — mówi prof. Narkiewicz.
W żadnym przypadku u otyłego chorego nie należy stosować połączenia inhibitora konwertazy angiotensyny z sartanem.