Prof. Wiesław W. Jędrzejczak: MDS i AML są to choroby nowotworowe mieloidalnej części układu krwiotwórczego. W komórce zachodzi mutacja, która zwiększa oporność na mechanizmy regulacyjne organizmu. W związku z tym zyskuje ona przewagę proliferacyjną nad komórkami zdrowymi. Ta jedna mutacja powoduje skutki bezpośrednie i pośrednie, jakimi jest niestabilność genomowa, w efekcie czego tworzą się ciągi komórek, które nazywamy podklonami. Badamy te zmiany, ponieważ determinują postępowanie lecznicze.

Nie istnieją określone czynniki wskazujące, kto na pewno zachoruje na MDS czy AML. Z jednym wyjątkiem: wcześniejszego leczenia przeciwnowotworowego za pomocą chemio- i radioterapii. Obie metody wiążą się z indukcją mutacji. W efekcie mogą doprowadzić do rozwoju MDS lub AML, nawet 5-10 lat po wyleczeniu z poprzedniego nowotworu. Różne leki cytostatyczne mają zdolność inicjowania tej mutacji, np. alkilujące i antracykliny, natomiast grupa antymetabolitów nie ma takich wlaściwości.

Na czym polega diagnostyka MDS i AML?

Prof. Wiesław W. Jędrzejczak: W obu przypadkach podstawowym narzędziem diagnostycznym jest badanie morfologiczne krwi. Pierwszy sygnał choroby to wykrycie niedoboru krwinek czerwonych, płytkowych lub neutrofili. Czasami stwierdzamy współwystępowanie 2-3 niedoborów prawidłowych komórek, czyli bi- lub pancytopenii. Następnie diagnostykę poszerza się o badanie szpiku: cytologię, histologię oraz badania genetyczne, które precyzują, jaka konkretna zmiana wystąpiła u chorego.

Kiedy zespoły mielodysplastyczne przechodzą w ostrą białaczkę szpikową?

Prof. Wiesław W. Jędrzejczak: To zdarzenie losowe, które nie zawsze musi wystąpić. Jeśli MDS nie przechodzi w ostrą białaczkę szpikową, to nie zawsze oznacza to lepszą sytuację. Łatwiej jest dzisiaj leczyć pacjentów z AML niż z zespołem mielodysplastycznym. W tej chorobie mamy dużą różnorodność możliwych scenariuszy oraz sekwencji genów i dlatego proces jest nieprzewidywalny. Na szczęście jest możliwość przeszczepiania szpiku. Oprócz tego hematolodzy dysponują azacytydyną, substancją, która normuje zachowania komórek białaczkowych i odblokowuje geny, wymuszające na tych komórkach prawidłowe zachowanie.

Dlaczego u pacjentów z MDS (w tym z delecją 5q) i AML wykonuje się przetoczenia krwi? Czy można zastosować leczenie, które pozwoliłoby zmniejszyć liczbę przetoczeń?

Dr Lidia Gil: Chorzy na ostre białaczki szpikowe, czyli AML i MDS 5q-, są narażeni na transfuzje. Ale są to dwie różne grupy pacjentów. Ci z ostrymi białaczkami szpikowymi to najczęściej chorzy poddawani intensywnej chemioterapii i/lub transplantacji szpiku, u wybranych stosuje się leki hipometylujące. W ostrych białaczkach intensywnie leczonych przetoczenia stosuje się głównie na początku terapii. Inaczej jest u pacjentów z zespołami mielodysplastycznymi, zwłaszcza z del5q-. Większość z nich jest zależna od przetoczeń krwi, jeśli nie jest stosowane leczenie celowane lenalidomidem.

Samo przetoczenie krwi wiąże się z wieloma powikłaniami. Na szczęście, dzisiaj rzadko zdarza się podanie niezgodnej grupy krwi. Istnieje jednak ryzyko przeniesienia schorzeń infekcyjnych, też coraz rzadsze. Ale u wszystkich chorych po wielokrotnych transfuzjach dochodzi po jakimś czasie do „przeładowania” żelazem w organizmie i do powikłań wielonarządowych.

Zapotrzebowanie na przetoczenia krwi zmniejsza lenalidomid, który stosujemy u pacjentów z zespołem del5q-. U pacjentów z innymi postaciami zespołów mielodysplastycznych lub u niektórych chorych na ostre białaczki szpikowe stosujemy z kolei azacytydynę. Ten lek zmniejsza u nich zapotrzebowanie na przetoczenia krwi oraz w pewnym zakresie uniezależnia od pobytu w szpitalu. Leczenie prowadzone jest tak długo, jak długo pacjent pozytywnie na nie odpowiada. 

Ilu pacjentów z MDS i AML kwalifikuje się do przeszczepu? Jakie są możliwości leczenia chorych, u których przeszczep się nie przyjął? 

Dr Lidia Gil: W naszym ośrodku najwięcej zabiegów transplantacji wykonujemy u chorych z rozpoznaniem MDS i AML. Do transplantacji kwalifikujemy około 80 proc. pacjentów z ostrą białaczką szpikową. Pacjenci powyżej 70. r.ż. są leczeni zachowawczo, ponieważ zastosowanie u nich przeszczepienia może być niebezpieczne. Natomiast u chorych z MDS występuje więcej powikłań potransplantacyjnych w postaci wznowy czy powikłań w trakcie wykonywanej procedury.

Leczenie wznowy u chorego po transplantacji jest bardzo trudne, obarczone wysokim odsetkiem niepowodzeń. Lekiem, który wychodzi naprzeciw naszym oczekiwaniom w tej grupie pacjentów, jest azacytydyna. Nasza klinika była jedną z pierwszych, które stosowały ten lek po transplantacji w podtrzymaniu stabilności pacjenta, zanim nastąpi wznowa. Wyniki badań prowadzonych w tym zakresie w naszej klinice, a także w klinikach gdańskiej i warszawskiej, zostały opublikowane w czasopiśmie o zasięgu międzynarodowym.

Jakie standardy leczenia chorych na MDS, w tym del5q-, oraz na ostrą białaczkę szpikową obowiązują w Europie i w Polsce?

Prof. Agnieszka Wierzbowska: Standardy leczenia chorych na MDS zostały opracowane przez European Leukemia Net (ELN). Według tych wytycznych, wybór optymalnej opcji terapeutycznej zależy od grupy ryzyka zespołów mielodysplastycznych. Chorzy z grupy niskiego ryzyka leczeni są bądź za pomocą erytropoetyny, bądź w przypadku współistnienia del5q- za pomocą terapii immunomodulującej lenalidomidem. Natomiast chorzy w starszym wieku, w złym stanie ogólnym, niekwalifikujący się do innych opcji leczenia, lub u których leczenie erytropoetyną było nieskuteczne, poddawani są leczeniu wspomagającemu za pomocą przetoczeń koncentratów krwinek płytkowych, koncentratów krwinek czerwonych, profilaktyki i leczenia infekcji.

Odrębnego postępowania terapeutycznego wymagają chorzy z MDS wysokiego ryzyka, z dużym prawdopodobieństwem transformacji do AML. W zależności od stanu pacjenta, chorób współistniejących i wieku może on być kwalifikowany bądź do leczenia intensywnego, takiego jak w ostrych białaczkach szpikowych (intensywna chemioterapia, a następnie transplantacja macierzystych komórek krwiotwórczych), lub mniej intensywnego. 

Czy są wyniki badań potwierdzających efekty leczenia farmakologicznego w tej grupie chorych?

Prof. Agnieszka Wierzbowska: W ciągu ostatniego dziesięciolecia opublikowano wyniki kilku randomizowanych badań, które jednoznacznie wskazują, że najlepszym postępowaniem w tej grupie chorych są leki hipometylujące, w tym najwyższy poziom rekomendacji według ELN ma azacytydyna. Jej zastosowanie w terapii MDS wyższego ryzyka nie prowadzi do wyleczenia choroby, ale pozwala na wydłużenie całkowitego przeżycia. W jednym z badań u prawie połowy uczestniczących chorych mediana przeżycia wynosiła ponad 24 miesiące, czyli bardzo dużo, przy jednoczesnej poprawie jakości życia: zmniejszenia zapotrzebowania na przetoczenia, powrotu do aktywności zawodowej i społecznej. W Polsce standard leczenia MDS nie odbiega od tego, co zalecają rekomendacje europejskie.

Zasady leczenia ostrej białaczki szpikowej u osób starszych są podobne jak w MDS. Chorzy poniżej 65.-70. r.ż. w dobrym stanie ogólnym i bez ciężkich chorób współistniejących powinni być kwalifikowani do intensywnej chemioterapii, a następnie transplantacji macierzystych komórek krwiotwórczych. Chorzy w starszym wieku i w gorszym stanie ogólnym kwalifikowani są do leczenia mniej intensywnego w ramach badań klinicznych lub standardowych terapii za pomocą leków hipometylujących albo niskich dawek arabinozydu cytozyny.

W opublikowanych dwa lata temu wynikach badania wykazano, że leczenie za pomocą azacytydyny wydłuża całkowite przeżycie chorych z ostrą białaczką szpikową i odsetkiem blastów powyżej 30 proc., którzy nie kwalifikują się do intensywnej chemioterapii. Szczególną korzyść z leczenia odnoszą osoby z grupy niekorzystnego ryzyka genetycznego, u których rokowanie jest bardzo złe, a mediana przeżycia wynosi ok. 3 miesięcy. Leczenie za pomocą tego leku dwukrotnie wydłuża medianę przeżycia. 

Druga grupa chorych, która odnosi korzyść z tego leczenia, to chorzy na białaczkę z cechami zależnymi od mielodysplazji, lub białaczkę z cechami genetycznymi podobnymi do MDS albo charakteryzującą się obecnością dysplazji w szpiku. W opublikowanej w końcu 2017 r. subanalizie wykazano, że chorzy na białaczkę z cechami zależnymi od mielodysplazji mają wyższy odsetek odpowiedzi i większą medianę przeżycia niż przy innych standardowych opcjach leczniczych. Korzyści obserwuje się zarówno w populacji chorych „młodszych” 75. r.ż., a także w grupie pośredniego i wysokiego ryzyka cytogenetycznego. Niestety, w Polsce dla pacjentów z ostrą białaczką szpikową powyżej 30 proc. blastów lek ten jest niedostępny.

 Artykuł powstał w ramach kampanii edukacyjnej „Wczesna diagnostyka nowotworów krwi”, której partnerem jest Celgene Sp. z o.o.