O wyborze terapii decyduje stopień ryzyka złamań kości

Wskazaniami do rozpoczęcia terapii przeciw osteoporozie są: przebyte złamanie — każde zwiększa ponad dwukrotnie prawdopodobieństwo kolejnych, duże bezwzględne ryzyko złamań w ciągu 10 lat i przewlekłe przyjmowanie glikokortykosteroidów.

Zalecenia European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) z 2012 r. oraz International Osteoporosis Foundation (IOF), a także ich aktualizacja dokonana przez grupę polskich ekspertów w 2013 r. jednoznacznie wskazują, że osobom z wysokim ryzykiem złamań lekarze powinni poświęcić szczególną uwagę.„Do określenia tego ryzyka służą różne algorytmy, w Polsce stosujemy kalkulator FRAX. Biorąc pod uwagę specyfikę polskiej populacji, zespół ekspertów doszedł do wniosku, że za wysokie 10-letnie ryzyko złamań, odpowiadające progowi terapeutycznemu, należy uznać takie, które przekracza 10 proc. W wielu krajach jest to 20 proc. Nie jest wykluczone, że za kilka lat ten próg zostanie podwyższony, bo nasze społeczeństwo się starzeje” — mówi prof. dr hab. n. med. Piotr Głuszko, kierownik Kliniki i Polikliniki Reumatologii Instytutu Reumatologii w Warszawie.Osobom ze średnim (5-10 proc.) 10-letnim ryzykiem złamań zaleca się zmianę stylu życia, zapobieganie upadkom oraz poprawę ogólnej sprawności układu ruchu, zwłaszcza układu mięśniowo-nerwowego przez odpowiednie postępowanie rehabilitacyjne i żywieniowe, a także stałe monitorowanie ryzyka złamań. Leki sprawdzone w działaniuW leczeniu chorych na osteoporozę stosuje się następujące grupy leków:- antyresorpcyjne (bisfosfoniany, denozumab, hormonalne leczenie zastępcze, - selektywne modulatory receptora estrogenowego — SERM);- anaboliczne (teryparatyd);- o mieszanym mechanizmie działania.Stosowanie leków antyresorpcyjnych ma na celu zapobieganie złamaniom. „Leki te mają udokumentowaną skuteczność przeciwzłamaniową w różnych lokalizacjach. Jedne redukują ryzyko złamań jedynie kręgów, inne i kręgów, i kości udowej, a niektóre przeciwdziałają jeszcze wszystkim złamaniom pozakręgowym. Ich skuteczność nie jest stuprocentowa — w najlepszym przypadku sięga 70 proc. Do tego zgodnie z rejestracją, nie wszystkie można stosować i u mężczyzn, i u kobiet. Na szczęście to się zmienia (np. w czerwcu tego roku denozumab uzyskał europejską rejestrację do leczenia osteoporozy u mężczyzn — przyp. red.)” — wyjaśnia prof. Głuszko. U kobiet po menopauzie polscy eksperci zaproponowali następujące postępowanie przeciwosteoporotyczne. „Złotym standardem są bisfosfoniany i witamina D. U niektórych pacjentek istnieją wskazania do hormonalnego leczenia zastępczego (ale są to wskazania natury ginekologicznej, endokrynologicznej, poza osteoporozą) lub SERM. Jeżeli bisfosfoniany wykazują działanie, kontynuujemy terapię, sprawdzając co 3-5 lat, czy leczenie jest nadal skuteczne. Jeżeli są przeciwwskazania do stosowania tej grupy leków czy brak jest ich skuteczności, to mamy drugą linię leczenia — dożylne bisfosfoniany, denozumab, ewentualnie ranelinian strontu, jednak z pewnymi ograniczeniami (patrz ramka). Na koniec pozostaje lek nierefundowany —  teryparatyd” — przedstawia schemat postępowania prof. Głuszko.Uzupełnienie witaminy D i wapniaSkuteczność leczenia bisfosfonianami będzie lepsza po wyrównaniu stężenia witaminy D w surowicy, które powinno wynosić 30-50 ng/ml, oraz podaży wapnia.Ze względu na powszechny w społeczeństwie niedobór witaminy D wskazane jest jego uzupełnienie. „Według obecnych zaleceń dotyczących populacji ogólnej, osoby po 65. roku życia lub niemające zapewnionej odpowiedniej syntezy skórnej witaminy D powinny ją przyjmować przez cały rok. Podobnie jest w grupach ryzyka jej niedoboru, do których należą m.in. osoby otyłe, o ciemnej karnacji, pracujące w nocy, z osteoporozą” — przypomina dr Katarzyna Sikorska-Siudek z Kliniki Wczesnego Zapalenia Stawów Instytutu Reumatologii w Warszawie. Dawka dzienna wynosi 800-2000 IU, natomiast gdy trzeba leczyć niedobory witaminy D, dawka dobowa powinna wynosić od 4000 IU do nawet 7000 IU.Jeżeli chodzi o sole wapnia, to zalecenia amerykańskie, europejskie i polskie mówią o podaży ok. 1000 mg/d wapnia elementarnego, dostarczanego w diecie i suplementach. Kryteria nieskuteczności leczeniaZdefiniowanie nieskuteczności leczenia osteoporozy jest przedmiotem szerokiej dyskusji w fachowym piśmiennictwie. IOF jako nieskuteczną określa terapię, w trakcie której wystąpi co najmniej jedno złamanie, nie dojdzie do adekwatnej supresji markerów obrotu kostnego przez leki antyresorpcyjne i brak jest efektu hamowania utraty masy kostnej.W opinii polskiego zespołu ekspertów, skuteczność leczenia osteoporozy należy oceniać po upływie 12 miesięcy. „Fakty są takie, że brak pozytywnych efektów leczenia wynika z braku leczenia, bowiem 50 proc. chorych nie przestrzega zaleceń i nie przyjmuje leków. Często jednak istnieje nierozpoznana osteoporoza wtórna, są obecne nieusuwalne przyczyny ryzyka złamań, sarkopenia, miopatia, których nie uwzględniamy w strategii postępowania” — komentuje prof. Głuszko.