Nowe wytyczne ESC: postępowanie w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia

25-28 sierpnia w Amsterdamie (Holandia) odbył się coroczny Kongres Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology, ESC). Zostały na nim zaprezentowane zarówno nowe wytyczne postępowania, jak i aktualizacje dokumentów sprzed kilku lat. Najwięcej zmian dotyczy leczenia pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi i cukrzycą, a także postępowania w ostrej i przewlekłej niewydolności serca. Po raz pierwszy pojawiły się wytyczne odnoszące się do wszystkich kardiomiopatii.

O najważniejszych nowościach z kongresu ESC opowiada prof. dr hab. n. med. Tomasz Hryniewiecki, kierownik Kliniki Wad Zastawkowych Serca Narodowego Instytutu Kardiologii Stefana kardynała Wyszyńskiego — Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie, konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii, przewodniczący Krajowej Rady ds. Kardiologii oraz pełnomocnik ministra zdrowia ds. Narodowego Programu Chorób Układu Krążenia.

Rekomendacje ESH dot. zapalenia wsierdzia bez rewolucyjnych zmian

Ostatnie wytyczne ESC dotyczące postępowania w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia były opublikowane w 2015 r. Mniej więcej w tym samym czasie pojawiły się rekomendacje amerykańskich towarzystw kardiologicznych: American Heart Association (AHA) i American College of Cardiology (ACC), których do tej pory nie zaktualizowano.

– W wytycznych przedstawionych podczas spotkania w Amsterdamie nie ma radykalnych zmian, ponieważ w ciągu ostatnich lat nie pojawiły się żadne przełomowe prace na ten temat. Potwierdzają one raczej dotychczasową praktykę kliniczną w zakresie diagnostyki i leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia — stwierdza prof. Hryniewiecki.

Rozdział dotyczący profilaktyki praktycznie nie uległ zmianie, nie ma bowiem żadnych badań randomizowanych, które w tym obszarze byłyby z oczywistych względów nieetyczne.

– Natomiast jeżeli chodzi o badania epidemiologiczne, to ich wyniki są rozbieżne. Jedne mówią o zwiększeniu częstości występowania choroby po ograniczeniu w poprzednich wytycznych zaleceń profilaktycznych, a drugie dowodzą, że nie miało to żadnego znaczenia. Jednocześnie podtrzymane jest dotychczasowe stanowisko, że profilaktykę z użyciem antybiotyków należy stosować w grupie chorych najwyższego ryzyka — relacjonuje profesor.

Dla których pacjentów profilaktyka z zastosowaniem antybiotyków?

Przypomina, że chodzi o pacjentów, którzy przebyli infekcyjne zapalenie wsierdzia w przeszłości i mają sztuczną zastawkę serca, wszczepioną metodą chirurgiczną lub przezcewnikową, a także z wadą wrodzoną siniczą, też po większości korekcji.

– Słabsze wskazania dotyczą pacjentów po plastyce zastawek przedsionkowo-komorowych metodami przezcewnikowymi oraz po przeszczepieniu serca, z czym osobiście się nie zgadzam. W tej kwestii bliższe są mi zalecenia AHA, które mówią o bezwzględnej profilaktyce u chorych po transplantacji, ponieważ przyjmują oni leki immunosupresyjne. Poza tym po raz pierwszy do grupy objętej profilaktyką zostali wpisani pacjenci, u których stosowane jest mechaniczne wspomaganie komór serca (ang. ventricular assist device, VAD) — tłumaczy ekspert.

Wytyczne wskazują, że w różnych sytuacjach klinicznych może być konieczne zastosowanie profilaktyki z zastosowaniem antybiotyków, mimo że rutynowo nie jest ona stosowana. Promowane jest indywidualne podejście do każdego pacjenta.

Metody medycyny nuklearnej poszerzają możliwości diagnostyczne

Dotychczasowe wytyczne podkreślały znaczenie diagnostyki echokardiograficznej, zarówno przezklatkowej, jak i przezprzełykowej. Nowe rekomendacje szeroko wprowadzają inne metody obrazowe, takie jak: badanie SPECT ze znakowanymi leukocytami oraz badanie PET, ale również tomografię komputerową i rezonans magnetyczny.

– Badania metodami medycyny nuklearnej (SPECT, PET) są zalecane zarówno do oceny powikłań wewnątrzsercowych, jak i powikłań obwodowych. Osobiście uważam, że powinny one być zarezerwowane dla ośrodków wysokospecjalistycznych, ponieważ ich interpretacja — zwłaszcza jeżeli dotyczą powikłań wewnątrzsercowych — jest trudna i wymaga dużego doświadczenia. Natomiast szeroko powinny być wprowadzane badania z wykorzystaniem tomografii komputerowej, dostarczają bowiem dodatkowych danych, szczególnie jeżeli chodzi o powikłania zastawkowe, okołozastawkowe oraz w odległych narządach, np. mózgu. Informacje te są niezbędne do zaplanowania dalszego leczenia, w tym operacyjnego — zaznacza prof. Tomasz Hryniewiecki.

Rezonans magnetyczny wykrywa powikłania neurologiczne zapalenia wsierdzia

Uzupełnia, że do oceny ośrodkowego układu nerwowego bardzo przydatne może być badanie metodą rezonansu magnetycznego. Tym bardziej, że powikłania neurologiczne są bardzo częste w przebiegu infekcyjnego zapalenia wsierdzia — dotyczą od 50 do nawet 80 proc. pacjentów. Co więcej, zdarza się, że przebiegają bezobjawowo lub mają bardzo łagodny charakter, np. pacjenci skarżą się tylko na ból głowy.

Istnieją też sytuacje diagnostyczne, kiedy konieczne jest powołanie konsylium z udziałem lekarzy bardzo wielu dziedzin, w tym specjalisty diagnostyki obrazowej, radiologa, bakteriologa, neurologa i innych.

– Z tego względu najlepiej, aby pacjenci z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia trafiali do ośrodków specjalizujących się w diagnostyce i leczeniu tej jednostki chorobowej. Tym bardziej, że jest to choroba bardzo ciężka, obarczona dużą śmiertelnością, chociaż całe szczęście — niezbyt częsta — konkluduje ekspert.

Ważne badanie dot. leczenia ambulatoryjnego w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia

Warto wspomnieć jeszcze o badaniu randomizowanym u pacjentów z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia o nazwie POET (Partial Oral versus Intravenous Antibiotic Treatment of Endocarditis).

– Jest ono unikatowe. Wynika z niego, że leczenie ambulatoryjne, doustne niektórych chorych z niepowikłaną chorobą od 10. dnia antybiotykoterapii jest bezpieczne, a w obserwacji zarówno 6-miesięcznej, jak i odległej 5-letniej wykazano nawet mniejszą śmiertelność u tych pacjentów. Ważna jest przy tym jednak wysoka jakość opieki ambulatoryjnej, a jak wiadomo — w Polsce nie wszędzie jest do niej wystarczający dostęp. Myślę jednak, że po publikacji nowych wytycznych, opartych na wiarygodnych wynikach badań, będziemy musieli rozważyć opcję korzystania ze skróconej hospitalizacji i leczenia ambulatoryjnego pacjentów z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia w ostatniej fazie choroby — uważa specjalista.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Nowe wytyczne ESC: leczenie chorób sercowo-naczyniowych u pacjentów z cukrzycą