Szpiczak plazmocytowy wciąż jest chorobą nieuleczalną. Pojawia się jednak coraz więcej nowych leków, które w porównaniu z wcześniejszymi terapiami wydłużają ponad dwukrotnie przeżycie pacjentów. Polepszają także jakość ich życia. Niestety, te najnowsze leki nie są dostępne dla polskich chorych.

Szpiczak plazmocytowy wciąż jest chorobą nieuleczalną. Pojawia się jednak coraz więcej nowych leków, które w porównaniu z wcześniejszymi terapiami wydłużają ponad dwukrotnie przeżycie pacjentów. Polepszają także jakość ich życia. Niestety, te najnowsze leki nie są dostępne dla polskich chorych.

Szpiczak plazmocytowy (mnogi) jest drugim pod względem częstości występowania nowotworem układu krwiotwórczego. Na świecie odnotowuje się 1,6 przypadków na 100 tys. populacji, z tym że są kraje, w których choroba występuje częściej, np. w Europie Zachodniej czy USA. Przyjmuje się, że częstość występowania szpiczaka mnogiego w Europie wynosi 4,5-4,8 przypadków na 100 tys. mieszkańców. Zaawansowany wiek utrudnia rozpoznanieLiczba zachorowań na szpiczaka plazmocytowego rośnie i będzie rosła z powodu starzenia się społeczeństw, ponieważ jest to choroba osób starszych. Ok. 70 proc. pacjentów w momencie jej rozpoznania ma powyżej 65 lat, 15 proc. jest w wieku 60-65 lat, a ok. 15 proc. ma mniej niż 60 lat. U dzieci szpiczak nie występuje. Niezwykle rzadko chorobę rozpoznaje się u osób poniżej 30. r.ż. Tylko 2 proc. chorych ma mniej niż 40 lat.„Zawansowany wiek chorych utrudnia rozpoznanie. Osoby starsze mają wiele dolegliwości, które nie muszą świadczyć o szpiczaku, ale mogą też być jego objawami. Główne objawy tej choroby przyjęło się określać angielskim akronimem CRAB, gdzie: C oznacza zwiększone stężenie wapnia, R — niewydolność nerek, A — anemię i B — zmiany kostne” — wyjaśnia prof. Anna Dmoszyńska, kierownik Samodzielnej Pracowni Transplantologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, przewodnicząca Polskiej Grupy Szpiczakowej.Choroba rozwija się przez wiele lat, nawet 20-30. Stanem przednowotworowym szpiczaka jest patologia białkowa, nazywana gammapatią monoklonalną, o nieustalonym znaczeniu. Ta anomalia występuje u 3,2 proc. zdrowej populacji. Osoba z gammapatią monoklonalną ma 1 proc. prawdopodobieństwa rocznie, że zachoruje na szpiczaka. „Szpiczaka można podejrzewać, jeżeli pacjent w wieku 60-70 lat ma niedokrwistość, wysokie, trójcyfrowe OB, bóle kręgosłupa, które nie ustępują po NLPZ, patologiczne złamania, częste, nawracające infekcje dróg moczowych” — wylicza prof. Dmoszyńska.Od pierwszych objawów do rozpoznania mija u nas średnio osiem miesięcy, w Szwecji cztery (co tamtejsi specjaliści uważają za zbyt długo).„Tyle to trwa, ponieważ lekarze często bagatelizują sygnały od pacjentów. Zalecają leki przeciwbólowe, gdy chory skarży się na bóle kręgosłupa, lub preparat z żelazem, jeśli ma anemię. Tymczasem czujność powinna wzbudzić sytuacja, gdy pacjent wraca po tygodniu czy dwóch z takimi samymi dolegliwościami” — mówi dr n. med. Dominik Dytfeld z Katedry i Kliniki Hematologii i Transplantacji Szpiku Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, prezes Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego.Ostatnie lata to mała rewolucja w terapiiMimo postępów w medycynie, szpiczak nadal jest chorobą nieuleczalną. Celem terapii jest wydłużenie przeżycia i uzyskanie możliwie najlepszej jakości życia chorego przez zapobieganie powikłaniom i ich zwalczanie. Jedną z metod terapii, która wydłuża życie chorym, jest transplantacja autologiczna lub od dawcy. Ze względu na dużą toksyczność transplantacja szpiku jest możliwa tylko u młodych pacjentów. Od 40 lat standardowym leczeniem w szpiczaku mnogim były protokoły cytostatyczne oparte na kombinacji melfalanu i prednizonu, pozwalające na uzyskanie przez połowę leczonych czasu przeżycia wynoszącego 29-37 miesięcy. Pojawienie się na początku XXI wieku leków immunomodulujących, a następnie inhibitorów proteasomów stanowi istotny postęp. „To była mała rewolucja. Nowe leki odmieniły los chorych na szpiczaka, ponieważ pozwalają wydłużyć im życie o 6-7 lat, a w Stanach Zjednoczonych nawet o 12” — mówi dr Dytfeld. Jeszcze w 2000 r. chorzy od momentu rozpoznania choroby żyli nie dłużej niż 3-5 lat. Obecnie średnia przeżycia jest prawie trzykrotnie dłuższa i sięga 10 lat. Chorzy w Stanach Zjednoczonych, gdzie stosuje się najnowsze cząsteczki, jak pomalidomid czy karfilzomib, mają jeszcze więcej szczęścia — żyją ponad 15 lat. Jak działają innowacyjne cząsteczki„Leki immunomodulujące stymulują układ immunologiczny, hamują tworzenie nowych naczyń krwionośnych w tkance nowotworowej. Wpływają również na mikrośrodowisko nowotworu, np. na szpik kostny, hamują wytwarzanie czynnika martwicy nowotworu (TNF-alfa), interleukin 12 (IL-12), IL-16, IL-1 beta. Zwiększają ilość IL-2 czy interferonu gamma” — wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Jadwiga Dwilewicz-Trojaczek z Katedry i Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych w Centralnym Szpitalu Klinicznym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Do leków immunomodulujących należą: najstarszy z nich talidomid, lenalidomid i jeszcze niedostępny w naszym kraju pomalidomid. „Talidomid stosowany jest w Polsce w pierwszej linii leczenia, w połączeniu z cytostatykiem (cyklofosfamid) i steroidem (deksametazon) u osób poniżej 65. r.ż. w dobrym stanie ogólnym, niemających ciężkich schorzeń towarzyszących, których kwalifikuje się do autotransplantacji komórek krwiotwórczych w celu zmniejszenia masy guza. Po autotransplantacji powinni oni otrzymywać talidomid w monoterapii albo z deksametazonem jako leczenie podtrzymujące remisję. Także chorzy starsi (powyżej 65. r.ż.), którzy nie będą kwalifikowani do transplantacji komórek krwiotwórczych, mają wskazania do terapii trójlekowej z talidomidem” — mówi prof. Jadwiga Dwilewicz-Trojaczek. Talidomid wykazuje jednak wiele działań niepożądanych, takich jak senność, zaparcia, bradykardia, ma działanie teratogenne, a przede wszystkim powoduje polineuropatię. „Praktycznie każdy pacjent, który stosuje talidomid przez krótszy czy dłuższy czas ma neuropatię” — przypomina dr Dytfeld.Lenalidomid, nowszy z leków immunomodulujących, jest pozbawiony działania niepożądanego, jakim jest polineuropatia. „Lek ten ma rejestrację w pierwszej linii leczenia, ale w Polsce brakuje refundacji w tym wskazaniu. Stosujemy go wobec tego w szpiczaku opornym i nawrotowym, przy nietolerancji talidomidu, w skojarzeniu ze steroidem — wyjaśnia prof. Dwilewicz-Trojaczek. — Lenalidomid działa 500 do 20 000 razy silniej od talidomidu. Najlepsze dwa efekty opisano po terapii skojarzonej lenalidomidem + bortezomibem + deksametazonem — prawie 100 proc. odpowiedzi, 95 proc. chorych po roku nie miało progresji”. W Stanach Zjednoczonych w wielu przypadkach leczenie rozpoczyna się od takiego połączenia trójlekowego i tam przeżycia chorych są dużo dłuższe niż w Polsce. Działaniem niepożądanym lenalidomidu jest przede wszystkim mielotoksyczność (w efekcie anemia, trombopenia, granulopenia). Najnowszy z leków immunomodulujących — pomalidomid — uzyskał rejestrację w Unii Europejskiej w sierpniu 2013 r., w Polsce nie jest refundowany. Został zarejestrowany do leczenia pacjentów ze szpiczakiem opornym na lenalidomid i bortezomib. Mimo tej oporności, daje dobre efekty — wydłuża czas wolny od choroby i przeżycie całkowite. Profil toksyczności leku obejmuje przede wszystkim supresję szpiku kostnego. Z kolei inhibitory proteasomu niszczą niepotrzebne białka powstające w komórkach. Za odkrycie, które doprowadziło do stworzenia pierwszego tego typu leku w 2004 r. Aaron Ciechanover (izraelski biolog polskiego pochodzenia), Avram Hershko i Irwin Rose dostali Nagrodę Nobla w dziedzinie chemii.Pierwszym inhibitorem proteasomu jest bortezomib. Kolejny lek z tej grupy to karfilzomib, który w połączeniu z pomalidomidem pomaga chorym z nawrotowym i opornym szpiczakiem. Jak najwcześniej i w potrójnym schemacie„Optymalne leczenie, zgodne z dotychczasową wiedzą medyczną, polega na podawaniu choremu jednocześnie trzech leków: glikokortykosteroidu, leku immunomodulującego oraz inhibitora proteasomów. W Polsce taki schemat leczenia jest zarezerwowany jedynie dla osób powyżej 65. roku życia, które nie mogą być poddane przeszczepowi szpiku. Młodsi chorzy na szpiczaka dostają optymalną terapię dopiero wówczas, gdy starszy model leczenia lub przeszczep nie przyniosą oczekiwanego efektu — mówi dr Dytfeld. — Tymczasem wiadomo, że najlepsze efekty terapeutyczne w onkologii osiąga się wtedy, gdy jak najszybciej uderzy się w nowotwór z całą mocą.