NIK o urealnieniu finansowania świadczeń kardiologicznych

Te dysproporcje w stawkach sprawiają, że z jednej strony leczenie zachowawcze nie jest  pełni refinansowane przez fundusz, natomiast leczenie inwazyjne jest finansowane kwotami nawet pięcio-, czy sześciokrotnie wyższymi. W efekcie placówki, zwłaszcza te niepubliczne, koncentrują się na udzielaniu tych świadczeń i chętnie przejmują szpitalne oddziały kardiologii

"W ciągu 10 lat wydatki Narodowego Funduszu Zdrowia na kardiologię wzrosły trzykrotnie z 1 do 3 mld zł. Zainteresowanie NIK wzbudził nieproporcjonalnie duży wzrost wydatków na kardiologię inwazyjną, które w tym czasie wzrosły sześciokrotnie - z 0,2 mld do 1,2 mld zł. W tym samym czasie zwiększyła się również liczba pracowni hemodynamiki ze 124 w 2010 do 167 w 2014 r. Duża część tych pracowni prowadzona była przez wyspecjalizowane niepubliczne podmioty lecznicze, które swoje oddziały kardiologiczne utworzyły na terenie publicznych szpitali wielospecjalistycznych, bądź przejęły takie oddziały od tych szpitali. W Polsce w  2014 r. w przeliczeniu na milion mieszkańców przypadały ponad cztery ośrodki kardiologii inwazyjnej, w sytuacji gdy wg wytycznych europejskich wystarczą dwie takie pracownie dyżurujące przez całą dobę"- czytamy w komunikacie Najwyższej Izby Kontroli.

W ramach postępowań kontrolnych inspektorzy NIK pochylili się na 12 szpitalami (pięcioma publicznymi i siedmioma niepublicznymi) zlokalizowanymi na terenie czterech województw - łódzkiego, podkarpackiego, śląskiego i świętokrzyskiego oraz w trzech oddziałach wojewódzkich NFZ.

Wyniki w zakresie dostępności do świadczeń kardiologii inwazyjnej finansowanych ze środków publicznych wykazały, że we wszystkich jednostkach świadczenia kardiologii inwazyjnej przeważały liczbą i wartością nad świadczeniami o charakterze zachowawczym. "Zjawisko to szczególnie dobrze było widoczne w szpitalach niepublicznych, w których świadczenia z zakresu kardiologii inwazyjnej stanowiły (w latach 2012-2014) od 81 proc. do 99 proc. wszystkich świadczeń kardiologicznych, podczas gdy w grupie szpitali publicznych udział tego rodzaju świadczeń wynosił w tym samym okresie od 31 proc. do 81 proc"-podkreślali kontrolerzy.

Zdaniem organów kontrolnych sytuacji tej sprzyjała korzystna wycena stosowana przez NFZ dla poszczególnych procedur kardiologicznych: "stawki ustalone przez płatnika dla świadczeń kardiologii zachowawczej nie pozwalały na pokrycie kosztów leczenia, a w przypadku świadczeń inwazyjnych umożliwiały szpitalom, w większości przypadków, osiąganie zysków"- czytamy w raporcie. Co więcej zdaniem kontrolerów leczenie inwazyjne było w przypadku placówek szpitalnych średnio pięcio-, sześciokrotnie wyżej wycenione przez NFZ, niż leczenie zachowawcze. W efekcie przychód osiągany przez placówkę z tytułu kardiologicznego leczenia inwazyjnego pacjenta z ostrym zespołem wieńcowym przyjętego w trybie pilnym szacowany jest obecnie na kwoty rzędu - 9,4 tys. zł do 16,4 tys. zł, podczas gdy przychód z tytułu leczenia zachowawczego pacjenta z tym samym schorzeniem - zaledwie na 1,6 tys. zł - 2,9 tys. zł.

Niepubliczne skoncentrowane na zyskach

Ustalenia kontroli NIK wskazują, że szpitale niepubliczne w głównej mierze koncentrowały swoją działalność na udzielaniu świadczeń kardiologii inwazyjnej. Co więcej było to możliwe dzięki lokalizowaniu placówek nieopodal lub w tej samej lokalizacji co wielospecjalistyczne szpitale publiczne. W efekcie ciągła gotowość placówek do przyjęcia i  leczenia wszystkich pacjentów ze schorzeniami kardiologicznymi umożliwiała ograniczenie generującego koszty leczenia zachowawczego i skoncentrowanie się niemal wyłącznie na leczeniu inwazyjnym (czyli tym, które z uwagi na wycenę NFZ pozwala na osiągnięcie dodatnich marż).

"Kontrolerzy stwierdzili także, że trzy ze skontrolowanych podmiotów niepublicznych nie posiadały nawet własnej izby przyjęć: do podmiotów tych trafiali pacjenci kierowani z izb przyjęć szpitali publicznych działających w tej samej lokalizacji. W jednej z lecznic  sterowano strumieniem pacjentów w taki sposób, że pacjenci niewymagający kardiologicznego leczenia inwazyjnego trafiali na prowadzony przez podmiot publiczny w tej samej lokalizacji oddział chorób wewnętrznych (także desygnowany przez NFZ do leczenia schorzeń kardiologicznych) i tam byli leczeni zachowawczo. Natomiast pacjenci kwalifikujący się do leczenia inwazyjnego trafiali do oddziału kardiologicznego prowadzonego przez placówkę niepubliczną"- czytamy w raporcie.

NIK o jakość

Kontrolerzy NIK zwrócili uwagę, że pomimo rosnącej liczby zabiegów angioplastki odsetek przypadków śmiertelnych po zabiegach kardiologii inwazyjnej (po wykonanej angioplastyce) w kontrolowanych placówkach malał z roku na rok: w 2012 r. wynosił on 2,7 proc., w 2013 r. - 2 proc., a w 2014 r. obniżył się do wartości 1,7 proc. (był niższy od średniego wskaźnika w Polsce, wynoszącego odpowiednio: 2,8 proc., 2,5 proc i 2,3 proc.).

Sukces ten nie byłby możliwy bez sprawnego działania placówek - w przypadku pacjentów z zawałem serca typu STEMI czas jaki upłynął od ich przyjęcia na oddział kardiologiczny do rozpoczęcia interwencji w pracowni hemodynamiki w zdecydowanej większości przypadków wynosił nie więcej niż 60 minut, a często był krótszy niż 30 minut.

Tylko w niektórych z placówek wystąpiły odstępstwa od zaleceń zawartych w Wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Dotyczyły one w głównej mierze wypisywania do domu pacjentów (z rozpoznanym zawałem serca typu STEMI, u których przeprowadzono leczenie inwazyjne) w czasie niejednokrotnie krótszym niż 48 godzin od przyjęcia do szpitala (stwierdzono 13 takich przypadków w dwóch placówkach medycznych). Według europejskich wytycznych wczesny wypis takich pacjentów jest dopuszczalny dopiero po mniej więcej 72 godzinach.

W placówkach różnie podchodzono także do oznaczania poziomu markerów martwicy mięśnia sercowego na etapie diagnozowania, potwierdzenia rozpoznania i oceny stanu pacjenta oraz uzależniania czasu hospitalizacji pacjenta od zmiany poziomu tych markerów. Przykładem dobrej praktyki w tym zakresie jest działanie kierownika podmiotu leczniczego posiadającego kilkanaście szpitali w całej Polsce (którego dwa szpitale zostały objęte kontrolą). Po zakończeniu kontroli NIK, wydał on zarządzenie w sprawie zasad monitorowania oznaczeń biomarkerów, w którym nałożył na szefów poszczególnych szpitali obowiązek przeprowadzania u wszystkich chorych z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego minimum dwukrotnego badania stężenia troponiny (wstępnego oraz kontrolnego), a także określił częstotliwość wykonywania badań poziomu jednego z biomarkerów (CK-MB) w przypadku pacjentów z różnymi typami schorzeń kardiologicznych.

Warunki realizacji świadczeń

"Skontrolowane szpitale spełniały większość wynikających z przepisów  wymogów dotyczących pomieszczeń, wyposażenia i personelu. Jednakże i w  tym obszarze kontrolerzy NIK stwierdzili nieprawidłowości we wszystkich dziesięciu objętych kontrolą placówkach medycznych udzielających świadczeń kardiologicznych. Zdarzało się np., że:

• w pewnych okresach w czterech oddziałach kardiologicznych oraz dwóch oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii nie zapewniono wymaganej organizacji opieki lekarskiej i pielęgniarskiej: brakowało np. całodobowej opieki lekarza kardiologa, dyżury pełnili bądź lekarze specjaliści chorób wewnętrznych, bądź lekarze będący dopiero w trakcie specjalizacji z kardiologii; w dwóch placówkach specjalista kardiolog pełnił jedynie „nadzór” poprzez pozostawanie w dyspozycji „pod telefonem”, co jednak nie jest tożsame z pełnieniem przez lekarza dyżuru medycznego;
• izby przyjęć dwóch kolejnych placówek nie spełniały niektórych wymogów  (podjazdy, zadaszenie);
• w trzech lecznicach nie zapewniono wymaganej liczby łóżek na oddziałach  anestezjologii i intensywnej terapii (brakowało od jednego do czterech łóżek), co jest tym poważniejsze, że na oddziały IT trafiają osoby w stanie bezpośredniego zagrożenia życia.

W skontrolowanych lecznicach wystąpiły różne modele funkcjonowania izby przyjęć. Począwszy od własnej izby przyjęć, należycie wyposażonej i obsadzonej fachowym własnym personelem medycznym, a skończywszy na korzystaniu z pomieszczeń i personelu innego podmiotu bez uregulowania zasad dotyczących tego korzystania"- czytamy w komunikacie.

Niestety w trzech placówkach brakowało odrębnych, wydzielonych kadrowo, organizacyjnie i sprzętowo izb przyjęć. A placówki te w dokumentach rejestracyjnych wskazywały izby przyjęć szpitali  publicznych jako swoje własne.

"W ocenie NIK (...) opisane wyżej rozwiązania organizacyjne izby przyjęć nie gwarantują bezpieczeństwa pacjentów i jakości udzielanych świadczeń. Własna izba przyjęć placówek udzielających świadczeń z zakresu kardiologii (...) pozwoli na jednoznaczne przypisanie i ustalenie odpowiedzialności za podejmowane decyzje oraz będzie stanowiła  narzędzie skutecznego zapewnienia ciągłości i odpowiedniej jakości udzielanych świadczeń"- uznali kontrolerzy.

Uwagę NIK zwróciła również rezygnacja dwóch publicznych szpitali z wykonywania świadczeń z zakresu kardiologii na rzecz niepublicznych podmiotów leczniczych. Kontrolerzy wskazali, że pomimo uzyskania z  tego tytułu znacznych wpływów - decyzja ta nie zaważyła na trwałej i istotnej zmianie ich kondycji ekonomicznej. Co więcej w kolejnych latach po zaprzestaniu tej działalności oba szpitale osiągnęły wprawdzie zysk netto (co w znacznej części było wynikiem doraźnych wpływów, w szczególności ze sprzedaży „know-how”), to wynik finansowy z działalności podstawowej nadal był ujemny.

NIK o kontroli NFZ

Skontrolowane oddziały wojewódzkie NFZ prowadząc postępowania w sprawie zawarcia  umów o udzielanie świadczeń z zakresu kardiologii, zapewniły równe traktowanie podmiotom. Uwagę kontrolerów zwróciło jednak uwagę uto, że oddziały NFZ przeprowadzając kontrole tych świadczeniodawców (obejmujące formalne spełnianie przez nich wymogów i warunków umowy tj. pomieszczenia, personel, sprzęt medyczny itp.), pomijały badanie jakości i zasadności udzielonych świadczeń w zakresie kardiologii inwazyjnej. Zdaniem NIK mogłoby się to przyczynić się do minimalizacji ryzyka nieefektywnego wydatkowania pieniędzy NFZ.

"Kontrola ujawniła przypadki nieprawidłowego rozliczania i dokumentowania udzielonych świadczeń: pięć z dziesięciu lecznic niezasadnie zakwalifikowało i przedstawiło do rozliczeń NFZ świadczenia planowe jako ratujące życie. Dotyczyło to 22 (33 proc.) powtórnych hospitalizacji w szpitalach objętych kontrolą, wątpliwości wzbudziło też dalsze 76 hospitalizacji (łącznie 98  przypadków za 1 265 tys. zł ze 175 hospitalizacji powtórnych)"- wylicza NIK.

Kontrolerzy wskazali także przypadki rażącego konfliktu interesów. Śląski Konsultant Wojewódzki w dziedzinie kardiologii interwencyjnej  - negatywnie zaopiniował wniosek publicznego szpitala o utworzenie pracowni hemodynamiki. Następnie należąca m.in. do niego firma przejęła udzielanie świadczeń z zakresu kardiologii inwazyjnej w tym szpitalu, jako podwykonawca, a po roku jako samodzielny świadczeniodawca.

• jednoznaczne określenie sposobu spełniania wymogu posiadania izby przyjęć przez placówki szpitalne;
• określenie standardów postępowania medycznego dotyczących świadczeń zdrowotnych z zakresu kardiologii inwazyjnej.

• ustalenie zasad przeprowadzania kontroli w podmiotach leczniczych tak, by uwzględniały one jakość świadczeń, rozumianą jako zgodność z aktualną wiedzą medyczną oraz zasadność udzielanych świadczeń, rozumianą jako słuszność oraz trafność i celowość ich udzielania, co pozwoli na pełną ocenę efektywności wykorzystanych środków.

• urealnienie wycen świadczeń z zakresu kardiologii oraz zapewnienie regularnego monitorowania rynku usług medycznych w celu zachowania aktualności danych dotyczących kosztów składowych elementów tej wyceny.