Nie ma korzyści z wieczornego przyjmowania leków hipotensyjnych

Celem badania TIME była ocena, czy podawanie leków hipotensyjnych wieczorem wpływa na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego w porównaniu z podawaniem tych leków rano. Główny punkt końcowy stanowiła łącznie częstość wystąpienia zawałów serca, udarów mózgu i zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych. Badanie oparte było na randomizacji i miało charakter otwarty.

Dwie grupy badanych, regularne pomiary ciśnienia

Omawiane badanie miało bardzo prosty i pragmatyczny układ. Chorzy, którzy wyrazili zgodę na udział w badaniu, byli losowo przydzielani do dwóch grup: jednej zalecano przyjmowanie leków hipotensyjnych rano (6.00-10.00), drugiej — wieczorem (20.00-24.00). Ocena punktów końcowych opierała się na analizie baz medycznych, obejmujących wszystkie hospitalizacje w okresie obserwacji.

W ocenie skuteczności leczenia wykorzystano domowe pomiary ciśnienia tętniczego (CT). Zalecano 3-7-dniowe pomiary rano i wieczorem, czyli zgodnie z aktualnie obowiązującym standardem: po 2 pomiary rano i 2 pomiary wieczorem, przed przyjęciem leków i posiłkami, przez 7 dni przed wizytą.

Należy podkreślić, że uczestnicy stosowali walidowane aparaty do pomiarów ciśnienia tętniczego, a więc takie, których dokładność została potwierdzona w badaniach klinicznych. Badanie TIME oparto zatem na bardzo wiarygodnej metodzie pomiarów ciśnienia tętniczego — dokonywanych systematycznie, według określonego schematu, za pomocą walidowanego aparatu.

Charakterystyka zakwalifikowanych chorych

Do badania włączono ponad 21 tys. chorych na nadciśnienie tętnicze, w średnim wieku 65 lat. Mężczyźni stanowili 58 proc. badanej grupy, średni wskaźnik masy ciała chorych biorących udział w badaniu wynosił 28,4 kg/m2. U części pacjentów występowały choroby współistniejące, np. cukrzyca (14 proc.) i rozpoznana choroba sercowo-naczyniowa (13 proc.). Osoby włączone do badania na ogół miały dobrze kontrolowane ciśnienie tętnicze — średnie wartości CT wynosiły 135/79 mm Hg.

W trakcie badania chorzy przyjmujący leki rano charakteryzowali się nieznacznie gorszą kontrolą CT w godzinach porannych niż ci, którzy stosowali leki wieczorem. Zaobserwowano też sytuację odwrotną — chorzy przyjmujący leki wieczorem charakteryzowali się nieznacznie gorszą kontrolą ciśnienia tętniczego w godzinach wieczornych niż chorzy przyjmujący leki rano.

Brak różnic w częstości zdarzeń sercowo-naczyniowych

W badaniu TIME nie wykazano różnic w częstości występowania głównego punktu końcowego pomiędzy grupami. Krzywe częstości zdarzeń dla grup nie wykazały nawet tendencji w kierunku minimalnego rozdzielenia się na korzyść jednej ze strategii podawania leków hipotensyjnych (ryc. 1).

Nie stwierdzono również różnic w częstości występowania głównego punktu końcowego w różnych podgrupach, np. kobiety/mężczyźni, BMI większe/mniejsze niż 27,7 oraz obecność cukrzycy lub rozpoznanej choroby układu sercowo-naczyniowego. Nie pojawiły się także różnice w częstości występowania poszczególnych zdarzeń sercowo-naczyniowych ocenianych osobno.

Warto zauważyć, że chorzy przyjmujący leki wieczorem prawie dwukrotnie częściej zgłaszali niestosowanie się do zaleceń terapii w jakimkolwiek momencie badania (ryc. 2) niż chorzy stosujący leki rano (39 proc. vs 23 proc., p<0,0001).

Wnioski z badania TIME

1. Wyniki badania TIME wskazują, że podawanie leków wieczorem nie wpływa na częstość zdarzeń sercowo-naczyniowych w porównaniu z podawaniem leków rano.
2. Chorzy przyjmujący leki wieczorem prawie dwukrotnie częściej nie stosują się do zaleceń w porównaniu z chorymi przyjmującymi leki rano.
3. Omawiane badanie potwierdza zasadność zalecania 7-dniowych pomiarów ciśnienia tętniczego, po 2 pomiary rano i wieczorem za pomocą walidowanego aparatu.
4. Różnice w wysokości CT w godzinach porannych i wieczornych mogą wynikać z faktu, że stosowane przez chorych leki swoim działaniem nie obejmowały całej doby. Konieczna jest szczegółowa analiza leków przyjmowanych przez chorych.
5. Uzyskane wyniki wskazują również na przydatność pomiarów domowych, wykonywanych przed przyjęciem kolejnej dawki leków hipotensyjnych — pozwalają ocenić, czy przyjmowany lek swoim działaniem obejmuje całą dobę.

Zalety porannego stosowania leków

Podsumowując: wyniki badania TIME nie potwierdziły obserwacji z badania HYGIA. Biorąc pod uwagę to, że badanie TIME jest bardziej wiarygodne niż HYGIA, nie powinno się zalecać chorym stosowania leków hipotensyjnych wieczorem w celu osiągnięcia znaczniejszego zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego. Stosowanie leków rano jest związane za to z mniejszym ryzykiem niestosowania się przez chorego do zaleceń (ryc. 3). Dlatego nadal należy zalecać chorym stosowanie długo działających leków hipotensyjnych raz dziennie rano, a skuteczność takiej strategii potwierdzić w pomiarach domowych za pomocą walidowanego aparatu.

Autorzy: