Cztery stadia w skali amerykańskiej

Wytyczne amerykańskie z 2013 r. (American College of Cardiology Foundation i American Heart Association, ACCF i AHA) wprowadziły następującą klasyfikację niewydolności serca.
Stadium A (NYHA I) to ryzyko rozwoju tej choroby; w sercu nie ma jeszcze zmian strukturalnych, pacjent nie odczuwa objawów (to np. osoba z nadciśnieniem tętniczym, która poza tym ma się całkiem dobrze).
Stadium B (NYHA I) jest wtedy, gdy zmienia się struktura serca, np. u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym, który nie jest dobrze leczony, czego skutkiem jest przerost mięśnia lewej komory; objawów niewydolności serca  jeszcze brak.
Stadium C (NYHA I-IV) oznacza chorobę strukturalną serca, której towarzyszą objawy — w przypadku nadciśnienia tętniczego zwykle są to objawy niewydolności rozkurczowej.
Stadium D (NYHA IV), najbardziej zaawansowane, to oporna niewydolność serca, która wymaga specjalistycznego leczenia w dedykowanych ośrodkach specjalistycznymi technikami (mechaniczne wspomaganie krążenia).

„Bardzo dobrym modelem ilustrującym ten podział jest rozwój nadciśnienia tętniczego. Gdy zgłasza się do nas pacjent, który ma podwyższone wartości pomiarów ciśnienia, jednak nie odczuwa żadnych dolegliwości, nie stwierdzamy u niego odchyleń w badaniu echokardiograficznym ani EKG, to klasyfikujemy jego chorobę do stadium A. Gdy pojawia się przerost mięśnia lewej komory, to już jest zmiana strukturalna, która przesuwa pacjenta ze stadium A do stadium B” — wyjaśnia prof. Hoffman.

„Jeżeli tak popatrzymy na niewydolność serca, to grupa kandydatów do tej choroby w Polsce jest niezwykle liczna, ponieważ wysokie ryzyko NS ma prawie 10 mln ludzi. Co piąty Polak będzie miał w trakcie życia objawy niewydolności serca, a w ciągu roku umrze ok. 60 tys. osób. Dlatego musimy się zajmować tymi chorymi już w stadium A, nie czekać na rozwój kolejnych” — dodaje prof. Hoffman.

Na 10-12 mln Polaków z NT zaledwie dwadzieścia kilka procent jest odpowiednio leczonych. Cała reszta jest leczona źle, połowa chorych w ogóle nie wie, że ma nadciśnienie. „Dlatego mamy tak wielu kandydatów do rozwoju niewydolności serca. Sytuacja wprawdzie się poprawia, ale daleko nam jeszcze do Kanady, gdzie terapia nadciśnienia tętniczego jest skuteczna u ponad 60 proc. chorych” — mówi prof. Hoffman.

Dwa modele rozwoju niewydolności serca

Powodów ewoluowania nadciśnienia tętniczego w stronę niewydolności serca jest wiele — zwiększone przeciążenie ciśnieniowe, które prowadzi do przerostu mięśnia lewej komory, aktywność neurohormonalna ogólna i lokalna (parakrynna), aktywność czynników wzrostowych, cytokin. W efekcie dochodzi do zmian w budowie mięśnia lewej komory. Jego przerost jest dodatkowym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego.

„Źle leczone nadciśnienie tętnicze ewoluuje w kierunku rozwoju niewydolności serca. Może być ona rozkurczowa, czyli z zachowaną frakcją wyrzutową, ale może też dojść do sytuacji, gdy widzimy przerost mięśnia lewej komory, jednak w sposób homogenny komora gorzej się kurczy, frakcja wyrzutowa u takich pacjentów wynosi poniżej 50 proc., czasem znacznie mniej. W przebiegu NT dochodzi zatem finalnie do dwóch modeli rozwoju niewydolności serca: z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory (HFpEF) i z obniżoną frakcją wyrzutową (HFm/rEF) w rozumieniu obecnej klasyfikacji, czyli zredukowaną lub umiarkowanie zredukowaną” — tłumaczy prof. Hoffman.

Już w stadium A funkcja lewej komory może być nieprawidłowa
W przypadku chorych zaklasyfikowanych do stadium A, według skali amerykańskiej, warto się zastanowić, czy rzeczywiście funkcja lewej komory jest u nich prawidłowa. „Badanie z 2010 r., wykonane na grupie 1000 pacjentów, których poddano echokardiografii, koncentrowało się przede wszystkim na frakcji wyrzutowej i prostych parametrach dysfunkcji rozkurczowej. Okazało się, że w badanej grupie są osoby, które już miały obniżoną frakcję wyrzutową (EF poniżej 50 proc.). To nie było duże uszkodzenie, ale już wiązało się z gorszym rokowaniem. Podobnie było z parametrami dotyczącymi funkcji rozkurczowej. Obecność dysfunkcji skurczowej lub rozkurczowej w tej grupie wiązała się z większym ryzykiem progresji do jawnej niewydolności serca i zdarzeń sercowo-naczyniowych, dlatego ci pacjenci powinni być szczególnie dobrze leczeni” — mówi prof. Hoffman.

Z kolei w tym roku zostały opublikowane wyniki badania australijskiego z udziałem pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których w badaniu echokardiograficznym stwierdzono bardzo subtelne zmiany czynności mięśnia lewej komory — nieprawidłowe odkształcenie. Badacze zadali pytanie: czy jeżeli ci chorzy będą leczeni pod kontrolą zaawansowanej oceny echokardiograficznej, uda się osiągnąć dodatkowe korzyści, czy ta interwencja w stadium B niewydolności serca przyczyni się do lepszego rokowania? Wykazano, że tak rygorystyczna kontrola terapii łączyła się z lepszym rokowaniem.

Wyjściowe ryzyko określa sposób i intensywność terapii

„Jednak najliczniejsza grupa to chorzy, którzy mają nadciśnienie tętnicze i już objawową niewydolność serca. To pacjenci wysokiego ryzyka. Zgodnie z zaleceniami m.in. Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, określenie wyjściowego ryzyka implikuje sposób i intensywność leczenia. Jeżeli jest to pacjent z ciśnieniem wysokim prawidłowym i ma NS, powinien być leczony ze wskazań niewydolności serca. Natomias gdy nadciśnienie tętnicze współistniejące z NS jest bardziej zaawansowane, czyli w stopniu I i wyższym, należy od razu zastosować politerapię” — radzi prof. Hoffman.

Zalecane są przede wszystkim inhibitory enzymu konwertującego (ACEI) i beta-adrenolityki. Jeżeli nadal jest problem z kontrolą ciśnienia, wprowadza się leczenie moczopędne i/lub antagonistów receptora aldosteronu.

Zalecenia dotyczące nadciśnienia tętniczego i niewydolności serca wskazują konkretne leki, których skuteczność została potwierdzona w badaniach randomizowanych. Rekomendowane ACEI to lisinopril, ramipril, trandolapril, zofenopril. Spośród beta-adrenolityków: karwedilol, nebiwolol, bisoprolol i długo działający metoprolol. Jeżeli jest problem z tolerancją inhibitora enzymu konwertującego, sugerowane są sartany — kandesartan i walsartan.

Zofenopril — najmłodszy przedstawiciel ACEI

To bardzo efektywny bloker układu renina/angiotensyna serco- i naczyniopochodnego. W obu tych łożyskach zofenopril powoduje długotrwałe zablokowanie układu RAA. Ta jego aktywność jest związana z obecnością grupy siarkowodorowej (SH), która daje efekt antyoksydacyjny.

To preparat o wysokiej lipofilności, który pozwala na dawkowanie leku u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym raz dziennie, w niewydolności serca powinien być podawany dwa razy na dobę. Zofenopril promuje wydzielanie tlenku azotu przy mniejszej aktywności bradykininy, stąd też należy się spodziewać, że kaszel będzie występował po nim rzadziej niż po innych ACEI.

„Wpływa korzystnie na kardioprotekcję niedokrwionego mięśnia sercowego. To lek, który aktywnie działa w tkance mięśnia sercowego. Wykazano korzyści zofenoprilu u pacjentów z cukrzycą, zespołem metabolicznym, dyslipidemią, dławicą piersiową, a więc ma szeroki potencjał działania — przypomina prof. Hoffman. — Są też dane dotyczące pacjentów kardioonkologicznych, a wiadomo, że dość często rozwija się u nich niewydolność serca”.

Często przywoływanym badaniem z zofenoprilem jest SMILE-4 z udziałem 771 pacjentów z uszkodzeniem lewej komory w przebiegu zawału ściany przedniej. Porównywano w nim korzyści z podawania zofenoprilu w dawce 60 mg z kwasem acetylosalicylowym vs 10 mg ramiprilu + ASA. Okazało się, że po roku pacjenci, którzy przyjmowali zofenopril mieli lepsze rokowanie, byli rzadziej hospitalizowani.
W tym roku ogłoszono wyniki dalszej obserwacji części z tych chorych (265) po 5 latach. Okazało się, że utrzymują się stwierdzane wcześniej tendencje, tzn. pewna redukcja śmiertelności (choć statystycznie nieduża), rzadsze hospitalizacje.
„W kolejnym badaniu porównywano stosowanie zofenoprilu i ramiprilu w grupie starszych pacjentów. Okazało się, że zofenopril był u nich bardziej skuteczny, szczególnie u chorych z niższą frakcją wyrzutową. Ta skuteczność została wykazana zarówno u kobiet, jak i mężczyzn” — mówi prof. Hoffman.

Unikatowe działanie nebiwololu — stymulacja receptora beta-3

Beta-adrenolityki są także bardzo ważnym elementem terapii pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i niewydolnością serca. W tej grupie zwraca uwagę nebiwolol jako lek, który ma unikatowe działanie — stymuluje receptor beta-3, a więc ten, którego aktywizacja prowadzi do zwiększonej sekrecji tlenku azotu — można się zatem spodziewać redukcji oporu obwodowego.

Badanie SENIORS wykazało, że u pacjentów powyżej 70. r.ż. nebiwolol korzystnie wpływał na redukcję liczby zgonów i hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych, zarówno u chorych ze skurczową, jak i rozkurczową NS.

„Porównywano hemodynamiczne efekty nebiwololu i atenololu, wprawdzie na niedużej grupie pacjentów (13 przyjmowało atenolol, 13 nebiwolol), ale zostali oni poddani bardzo szerokiemu wachlarzowi badań. Stwierdzono, że w zasadzie nie ma różnicy, jeśli chodzi o sprawność układu sercowo-naczyniowego i oddechowego, natomiast to, co różniło te dwie grupy chorych, to był korzystny wpływ nebiwololu na funkcję rozkurczową lewej komory. Potwierdzono też korzyści z działania nebiwololu na obwodowy układ krążenia, a więc redukcję oporu naczyniowego, zmniejszenie ciśnienia zaklinowania — to bardzo czuły parametr, który pozwala ocenić stopień zastoju w krążeniu płucnym” — komentuje wyniki badania prof. Piotra Hoffman.

Torasemid hamuje włóknienie miokardium

Diuretyki są wykorzystywane przede wszystkim w leczeniu zastoju. W tej grupie leków znajduje się m.in. torasemid dla którego wykazano, że nie tylko działa odwadniająco, ale także redukuje przemianę kolagenu, obniżając w efekcie stężenie jego metabolitów. Przypuszcza się, że może to mieć wpływ na zmniejszenie uszkodzenia prowadzącego do nasilenia dysfunkcji rozkurczowej, innymi słowy, że torasemid może zmniejszać włóknienie miokardium u chorych z niewydolnością serca. Wymaga to jednak potwierdzenia w dużym badaniu klinicznym.

Być może właśnie ta jego cecha zadecydowała o wynikach badania TORIC. Wykazano w nim nie tylko dobrą tolerancję torasemidu przez chorych, ale również istotną statystycznie redukcję ryzyka śmiertelności całkowitej oraz śmiertelności sercowej.