Lepsza kontrola nadciśnienia, gdy prosty schemat terapii

Podczas tegorocznego zjazdu Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH) w Mediolanie mają zostać ogłoszono nowe, zmodyfikowane wytyczne postępowania w nadciśnieniu tętniczym (NT). Czy można się spodziewać, że zostanie utrzymane zalecenie inicjowania leczenia od leków złożonych?

Jestem przekonana, że tak. Niewątpliwie przyszłość terapii hipotensyjnej należy do leków złożonych. Już w aktualnie obowiązujących zaleceniach ESH z 2018 r. znacznie podniesiono rangę leków złożonych, umieszczając je w algorytmie jako leki pierwszego wyboru, będące alternatywą dla leczenia skojarzonego, czyli dwóch leków stosowanych oddzielnie. Postępowanie takie jest zalecane u większości pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, a szczególnie tych z II i III stopniem NT. Rozpoczynanie leczenia hipotensyjnego od monoterapii rezerwuje się jedynie u młodych chorych z I stopniem nadciśnienia i osób po 80. roku życia z I i II stopniem NT.

Na potrzeby wytycznych opracowano wiele różnych strategii rozpoczynania oraz intensyfikacji leczenia przeciwnadciśnieniowego w celu poprawy stopnia kontroli ciśnienia tętniczego (CT). W starszych wytycznych główny nacisk kładziono na rozpoczynanie leczenia za pomocą różnych sposobów monoterapii, np. zwiększania dawek leków oraz zastępowania jednego leku drugim. Należy pamiętać, że zwiększanie dawek pojedynczego stosowanego leku przynosi niewielki dodatkowy efekt obniżający ciśnienie, może natomiast zwiększyć ryzyko występowania działań niepożądanych. Z kolei zmiana jednego leku na inny pojedynczy jest frustrująca, zabiera czas oraz bardzo często okazuje się nieskuteczna.

Dlatego też w nowszych wytycznych więcej uwagi poświęcono konieczności zastąpienia monoterapii leczeniem skojarzonym dwóch leków hipotensyjnych, najlepiej w postaci preparatu złożonego. Grupa robocza, opracowująca wytyczne ESC/ESH z 2018 r., za podstawowy problem do rozwiązania uznała poprawę kontroli CT u leczonych pacjentów z nadciśnieniem. Problem ten stał się nawet ważniejszy ze względu na przyjęcie bardziej restrykcyjnych celów terapeutycznych (w czasie leczenia: BP ≤130/80 mm Hg w populacji ogólnej i ≤140/90 mm Hg u osób starszych z nadciśnieniem).

Aktualnie mamy wystarczające dowody, płynące z evidence based medicine (EBM), aby sądzić, że brak skutecznej terapii hipotensyjnej u większości chorych jest spowodowany: nieprzestrzeganiem zaleceń terapeutycznych, niewystarczającym wykorzystaniem terapii skojarzonej, złożonością schematów terapeutycznych oraz inercją terapeutyczną. Wszystkie dowody naukowe sugerują, że najskuteczniejszymi metodami poprawiającym stopień kontroli ciśnienia są te, które zachęcają do stosowania terapii złożonej u większości pacjentów, szczególnie w kontekście konieczności osiągania niższych wartości docelowego CT. To także takie metody, które umożliwiają stosowanie leku typu SPC (ang. single pill combination) u większości pacjentów w celu poprawy przestrzegania zaleceń i proponują prosty schemat terapeutyczny z SPC jako podstawą rozpoczynania terapii u większości chorych.

Każdy lekarz musi zdecydować, jaki lek zalecić w pierwszym kroku u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym: inhibitor ACE czy sartan oraz czy połączyć go z diuretykiem, czy z antagonistą wapnia. Wytyczne ESC/ESH z 2018 r. wskazują, że są to równoważne grupy leków z uwagi na podobną skuteczność w obniżaniu ciśnienia tętniczego, w zmniejszaniu ryzyka sercowo-naczyniowego i śmiertelności całkowitej. A czy są równie dobrze tolerowane?

Obie klasy leków, inhibitory ACE i ARB są najczęściej stosowanymi lekami przeciwnadciśnieniowymi. Obie grupy cechują się nie tylko podobną skutecznością hipotensyjną, ale także w zmniejszaniu częstości poważnych incydentów sercowo-naczyniowych (CV) i śmiertelności. Jednak sartany są grupą wyraźnie lepiej tolerowaną w porównaniu z ACE-I. Stosowanie ARB wiąże się z istotnie niższym odsetkiem pacjentów przerywających leczenie z powodu działań niepożądanych w porównaniu z pozostałymi klasami leków i z podobną częstością przerywania leczenia w porównaniu z placebo.

Na łamach „Hypertension” w czerwcu 2021 r. opublikowano bardzo ciekawą analizę, porównującą skuteczność i bezpieczeństwo stosowania inhibitorów ACE i sartanów. Do badania włączono 3 mln pacjentów, u których w latach 1996-2018 rozpoczynano leczenie ACE-I lub ARB. W obu leczonych grupach potwierdzono podobną skuteczność w prewencji sercowo-naczyniowej. Grupa leczona ARB miała jednak istotnie mniej objawów niepożądanych. W grupie leczonej ACE-I stwierdzono istotnie częściej krwawienie z przewodu pokarmowego, kaszel, obrzęk naczynioruchowy, ostre zapalenie trzustki. Autorzy badania wskazują, że jeżeli decydując o inicjacji terapii, zastanawiamy się czy wybrać ACE-I, czy sartan, to częściej nasz wybór powinien padać na sartan. Powodem takiej decyzji jest przede wszystkim lepsza tolerancja ARB, przekładająca się na rzadziej przerywaną terapię przez pacjentów.

Leki hipotensyjne należą do najlepiej tolerowanych i najbezpieczniejszych terapii. Działania niepożądane jednak się zdarzają. To np. obrzęki po niektórych antagonistach wapnia. Czy zastosowanie terapii skojarzonej może je zmniejszyć?

To prawda, częstym problemem utrudniającym skuteczną terapię są objawy niepożądane, głównie obrzęki spowodowane stosowaniem niektórych antagonistów wapnia, w szczególności amlodypiny. To skuteczny, długo działający lek hipotensyjny należący do nowoczesnej, trzeciej generacji preparatów z grupy CCB (ang. calcium channel blocker). Skuteczność hipotensyjną amlodypiny oraz dowody na redukcję CV udokumentowano w wielu ważnych badaniach klinicznych, takich jak: ALLHAT, ASCOT, PREVENT, CAMELOT.

Mankamentem tego leku jest objaw niepożądany — obrzęki kończyn dolnych spowodowane rozszerzeniem naczynia przedwłośniczkowego, co przy jego zwężeniu skutkuje przesiąkaniem płynu do przestrzeni pozanaczyniowej. Ten niepożądany objaw występuję częściej, gdy amlodypina jest stosowania w monoterapii i w wyższych dawkach. Używanie tego leku w terapii skojarzonej w połączeniu z lekiem blokującym RAA (sartanem lub ACE-I) istotnie zmniejsza częstość występowania obrzęków. Powodem tego jest rozszerzenie naczynia zawłośniczkowego przez lek blokujący układ RAA, a tym samym poprawę warunków hemodynamicznych.

Jakie powinny być dalsze kroki w sytuacji, gdy skojarzenie dwulekowe, np. olmesartanu z amlodypiną czy olmesartanu z diuretykiem nie doprowadziło do osiągnięcia docelowych wartości ciśnienia tętniczego?

Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi ESC/ESH 2018 i PTNT 2019, następnym krokiem w algorytmie postępowania jest dodanie trzeciego leku. A więc jeżeli w pierwszym kroku zastosowano połączenie olemesartan/amlodypina, to w drugim należy dołączyć diuretyk. Jeżeli w pierwszym kroku zastosowano olmesartan/hydrochlorotiazyd (HCTZ) to w drugim dokładamy amlodypinę. Według najnowszych wytycznych, które preferują preparat złożony, można zastosować lek trójskładnikowy: olmesartan/amlodypina/hydrochlorotiazyd. Badanie o akronimie TRYNITY wykazało, że taki sposób postępowania pozwoli na uzyskanie skutecznej kontroli ciśnienia u 86,5 proc. leczonych pacjentów.

Lekarze POZ, w ramach budżetu powierzonego, zyskali możliwość oznaczania u swoich pacjentów albuminurii. Czy to ważna zmiana? I o czym świadczy zwiększone wydalanie białka z moczem u pacjenta z NT?

O tak, to bardzo ważna i dobra zmiana. Albuminuria jest potwierdzonym markerem wczesnych uszkodzeń naczyniowych u chorego z nadciśnieniem tętniczym. Świadczy o uszkodzeniu śródbłonka i jest uznanym markerem uszkodzeń nerkowych. Wskaźnik albumina/kreatynina (ACR) jest oceniany w próbce przygodnej moczu (najlepiej wszczesnoporannego) i stanowi preferowaną metodę oceny ilościowej wydalania albuminy.

Postępujące obniżanie się eGFR oraz rosnąca albuminuria wskazują na postępującą utratę funkcji nerek oraz są niezależnymi i addytywnymi czynnikami zwiększonego ryzyka CV i progresji choroby nerek. Wartość stężenia kreatyniny w surowicy, eGFR oraz ACR powinny zostać ocenione i wpisane do dokumentacji każdego chorego z nadciśnieniem tętniczym, a w przypadku rozpoznania przewlekłej choroby nerek (CKD) powtarzane co najmniej raz w roku.

Co w sytuacji, gdy pacjent ma albuminurię?

Należy skutecznie leczyć takiego pacjenta poprzez uzyskanie docelowych wartości ciśnienia oraz stosowanie leków hipotensyjnych mających dowody na efektywne zmniejszenie albuminurii. Zarówno inhibitory ACE, jak i ARB bardziej obniżają albuminurię niż leki z pozostałych klas oraz są skuteczne w opóźnianiu postępu cukrzycowej i niecukrzycowej przewlekłej niewydolności nerek. Należy podkreślić, że dowody na skuteczność w redukcji albuminurii, a tym samym w prewencji sercowo-naczyniowej i nerkowej ma olmesartan. W badaniu ROADMAP wykazano, że stosowanie tego leku istotnie obniżało wydalanie albumin i efekt ten był niezależny od ciśnienia tętniczego.

ZOBACZ TAKŻE: Potwierdzona skuteczność doksazosyny w terapii opornego nadciśnienia tętniczego