Lekarze pracujący na rzecz ubezpieczycieli kwestionują jakość dokumentacji medycznej

Lekarz zatrudniony w firmie ubezpieczeniowej, który przegląda wnioski o ubezpieczenie (tzw. underwriter), musi ocenić ryzyko przyjęcia pacjenta-klienta do ubezpieczenia nie widząc go. Bazuje więc na dostarczonej przez pacjenta dokumentacji medycznej. Bardzo często musi korzystać z pomocy konsultanta medycznego-klinicysty albo wręcz ponownie zlecić wykonanie dodatkowych, brakujących badań.
Niepełna dokumentacja, niedoinformowani pacjenci
Analiza wybranych przypadków oraz dyskusja uczestników warsztatu dowodzi, że w codziennej praktyce lekarze medycyny ubezpieczeniowej nierzadko spotykają się z nierzetelną, chaotycznie wypełnioną, a tym samym bezwartościową z punktu oceny ryzyka medycznego, dokumentacją medyczną.
Uczestnicy konferencji zwracali uwagę na barierę informacyjną: pacjent nie wie dokładnie, co mu dolega, a prowadzący go lekarz (pracując w pośpiechu) nie informuje precyzyjnie chorego. Podkreślali, że przystępujący do ubezpieczenia, obciążeni rozpoznaniem widniejącym w karcie informacyjnej, nie potrafią podać podstawowych informacji o swojej chorobie, nie prowadzą zaleconego przez lekarza trybu życia, a często wręcz nie zażywają leków, które zostały w tej karcie przepisane.
Problemem z codziennej praktyki lekarza medycyny ubezpieczeniowej, który wzbudził najbardziej ożywioną dyskusję podczas warsztatów, były roszczenia. Jeden z prelegentów zaprezentował konkretny przypadek 53-letniego ubezpieczonego, który zawarł umowę grupowego ubezpieczenia na życie. Przy tego typu produkcie obowiązuje uproszczony tryb oceny ryzyka ubezpieczeniowego (wystarcza oświadczenie klienta o stanie zdrowia). Pięć miesięcy po podpisaniu umowy ubezpieczony zmarł. Zgon miał miejsce w domu, nie było świadków zdarzenia. Odstąpiono od przeprowadzenia badania sekcyjnego, a przyczynę zgonu określił lekarz rodzinny. W karcie zgonu jako przyczynę wyjściową, wtórną i bezpośrednią wskazał zawał serca. Do towarzystwa zgłoszono roszczenie z tytułu umowy głównej (zgonu ubezpieczonego) oraz drugie - z tytułu umowy dodatkowej ubezpieczenia zgonu w następstwie zawału serca lub udaru mózgu, ponieważ również taką opcję miała polisa ubezpieczonego.
Bezradne towarzystwobubezpieczeniowe
Towarzystwo ubezpieczeniowe bardzo dokładnie analizowało ustaloną przyczynę zgonu. Od rodziny uzyskało informacje, że ubezpieczony nie chorował i nie leczył się. Od pogotowia ratunkowego - ku dużemu zaskoczeniu pracowników firmy ubezpieczeniowej - że zgon miał miejsce przed przybyciem zespołu pogotowia i że lekarz pogotowia wskazał w klasyfikacji ICD 10 na nieznaną przyczynę śmierci, czyli R 99. Z placówki poz, która opiekowała się klientem, przesłano towarzystwu kopię dokumentacji medycznej. Wynikało z niej, że nie prowadzono u pacjenta leczenia kardiologicznego, ani nie stwierdzono innych schorzeń, które mogłyby predestynować do nagłego zgonu. Nie było żadnych przesłanek, które wskazywałyby na zatajenie danych medycznych przy przystąpieniu do ubezpieczenia.
,Mimo że mieliśmy wrażenie, iż rozpoznanie to rozminęło się z prawdziwą przyczyną zgonu oraz że nie było żadnej pewności, iż do zawału doszło, świadczenie zostało wypłacone z tytułu obu gwarancji - relacjonował jeden z uczestników dyskusji. - Przypadek budził wiele wątpliwości i ze względu na okoliczności zdarzenia (nagła śmierć, brak świadków, brak jakichkolwiek wywiadów chorobowych) sugerował ewidentny błąd w sztuce. Jednak towarzystwo zawsze wychodzi z założenia, że lekarz kieruje się zasadami sztuki lekarskiej i jego autorytetu nie można podważać. Co nie zmienia naszych wątpliwości, że rodzina naprowadziła lekarza wystawiającego kartę zgonu na taką właśnie, a nie inną diagnozę".
Zdaniem dr Zuzanny Guzel, prezesa zarządu Polskiego Towarzystwa Medycyny Ubezpieczeniowej, omawiane podczas warsztatów przypadki z praktyki ubezpieczeniowej mają charakter incydentalny. Jednak przeczy temu żywa dyskusja, która wywiązała się wśród uczestników warsztatów.
Przyczyna zgonu niejednoznaczna
,Ostatnio nagminnie spotykamy się z przypadkami śmierci młodych ludzi, gdy okoliczności zgonu są co najmniej niejasne, a jednak odstępuje się - zapewne ze względów proceduralnych - od autopsji i w efekcie przyczyna zgonu jest niejednoznaczna" - mówił jeden z uczestników konferencji. ,Dotknęliśmy bardzo poważnego problemu. Nagminnie w naszej praktyce spotykamy się z wpisywaniem do karty przyczyny zgonu ,spod dużego palca". Tak, jak jest wygodniej dla lekarza, tak jak rodzina poprosi. Jest to zupełnie nieweryfikowalne" - mówił inny uczestnik.
O tym, że problem jednak istnieje, świadczy fakt, iż towarzystwa ubezpieczeniowe zastanawiają się nawet nad ograniczeniem swojej odpowiedzialności w sprawie roszczeń tylko do przypadków nagłych zgonów potwierdzonych w badaniu sekcyjnym, choć byłoby to rozwiązanie restrykcyjne i nierynkowe. Albo - i to rozwiązanie ma większą szansę na wprowadzenie w życie - nad rozszerzeniem definicji zgonu w następstwie zawału serca o formułę mówiącą o obligatoryjności badań lekarskich poprzedzających zgon, które jednoznacznie wskazywałyby na możliwość wystąpienia zawału. To rozwiązanie krzywdziłoby jednak ubezpieczonych, którzy naprawdę mieli zawał, bez żadnego wywiadu.

Specjaliści w sprawach roszczeń
Zdaniem przedstawicieli towarzystw ubezpieczeniowych, osoby, które próbują wyłudzić odszkodowanie, rekrutują się najczęściej spośród lekarzy i prawników. Lekarze lub osoby wywodzące się z rodzin lekarskich mają duży zasób wiedzy, która pozwala im perfekcyjnie przeprowadzić proces roszczeniowy. Powodem roszczenia może być tzw. niepowikłany uraz głowy. Okoliczności wypadku są zwykle niejasne. Jest to pobicie bez świadków zdarzenia lub wypadek samochodowy, w którym poszkodowany był ofiarą, ale nie prowadził pojazdu, sprawca zbiegł z miejsca wypadku, nie ma żadnych świadków.
,Leczenie jest zazwyczaj rozpoczęte stosunkowo szybko, po krótkiej zwykle hospitalizacji. Obraz kliniczny odpowiada niepowikłanemu urazowi głowy, natomiast pojawia się cały zestaw subiektywnych objawów, bardzo mocno akcentowanych. Często dodatkowym elementem jest zaangażowanie znaczących autorytetów medycznych w proces leczenia. Przeglądając takie przypadki, można zauważyć na przykład bardzo często, że cerebrastenię, która została rozpoznana i nie wymagała intensywnego leczenia, przez wiele miesięcy prowadzą profesorowie neurochirurgii, kierownicy klinik, osoby, których opinię bardzo trudno podważyć.
Pozycja procesowa towarzystwa ubezpieczeniowego jest wtedy bardzo słaba. Jeżeli nie uda nam się znaleźć jakichś okoliczności, które podawałyby w wątpliwość wiarygodność zdarzeń nie związanych ze stanem zdrowia, dotyczących okoliczności wypadku, albo stwierdzić jakieś nieprawidłowości leczenia, to praktycznie podważenie tych rozpoznań opierając się na dostępnych metodach diagnostycznych, jest niemożliwe. Bardzo często musimy wypłacać takie świadczenia, mimo iż jesteśmy przekonani, że jest to ewidentne wyłudzenie" - podkreślał jeden z lekarzy, konsultant firmy ubezpieczeniowej.