Gorączce neutropenicznej można zapobiec

Najczęstszym działaniem niepożądanym związanym z leczeniem systemowym jest neutropenia (zmniejszenie liczby granulocytów obojętnochłonnych we krwi poniżej 1,5 tys./µl), która może zagrozić życiu pacjenta. „Wyniki leczenia przeciwnowotworowego zależą od jego intensywności, a neutropenia jest najczęstszą przyczyną zmniejszania dawki lub wydłużenia odstępu między kolejnymi podaniami leków. Wykazano, że z jej powodu u 30-60 proc. chorych na raka piersi względna intensywność dawki zmniejsza się poniżej 85 proc. zaplanowanej” — mówi dr hab. n. med. Maria Litwiniuk, ordynator Oddziału Chemioterapii w Wielkopolskim Centrum Onkologii.

Przy bardzo niskiej liczbie granulocytów obojętnochłonnych istnieje niebezpieczeństwo wystąpienia gorączki neutropenicznej (GN). Najczęściej stosowana definicja GN według Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (European Society of Medical Oncology, ESMO), obejmuje współistnienie:

zmniejszenia liczby granulocytów obojętnochłonnych poniżej 500/μl lub poniżej 1000/μl z przewidywanym spadkiem poniżej 500/μl w ciągu kolejnych 48 godzin oraz gorączki (ciepłota ciała mierzona w okolicy pachowej >38,5 st. C utrzymująca się co najmniej przez godzinę) lub klinicznych objawów posocznicy.

„Gorączka neutropeniczna relatywnie rzadko występuje w procesie leczenia raka piersi i jej przebieg jest z reguły łagodniejszy niż np. w przypadku schorzeń hematoonkologicznych. Niemniej jednak, jeśli jest powikłana np. zapaleniem płuc, to śmiertelność może dochodzić nawet do 50 proc. Prawdopodobieństwo wystąpienia tego groźnego powikłania zależy przede wszystkim od rodzaju leczenia przeciwnowotworowego, ale również od stanu ogólnego pacjenta. Schematy stosowane w leczeniu chorych na raka piersi wiążą się ze średnim ryzykiem wystąpienia gorączki neutropenicznej, pomiędzy 10 a 20 proc. Tylko te, w których podaje się jednocześnie doksorubicynę z docetakselem pociągają za sobą większe ryzyko, ale są rzadziej stosowane” — wyjaśnia dr hab. Maria Litwiniuk. 

Aby zapobiec gorączce neutropenicznej, można zastosować czynniki stymulujące wzrost granulocytów. W profilaktyce pierwotnej podaje się je od początku leczenia, 24 godz. po pierwszym kursie chemioterapii, a w profilaktyce wtórnej — po wystąpieniu gorączki neutropenicznej po poprzednim kursie chemioterapii. 

Męczliwość — dokuczliwy objaw niedokrwistości

„Małopłytkowość to do niedawna dość rzadkie powikłanie u chorych na raka piersi, poza przypadkami przerzutów do kości i zajęcia szpiku, jednak niektóre nowe leki mogą zwiększać jej częstość. Palbocyklib powoduje trombocytopenię u 19 proc. chorych, zaś abemacyklib niedokrwistość u 30 proc. Te nowe leki nie są jeszcze w Polsce stosowane; palbocyklib jest zarejestrowany, ale nie jest refundowany” — przypomina dr hab. Maria Litwiniuk.

Małopłytkowość bez objawów klinicznych najczęściej nie wymaga leczenia, ewentualnie odstawienia leków cytotoksycznych oraz leków antyagregacyjnych (np. kwas acetylosalicylowy) czy przeciwkrzepliwych do czasu normalizacji liczby płytek.

Niedokrwistość, czyli zmniejszenie stężenia hemoglobiny, hematokrytu i liczby krwinek czerwonych, a tym samym zmniejszenie zdolności krwi do przenoszenia tlenu, często towarzyszy chorobom nowotworowym. Stwierdza się ją u 30-40 proc. chorych już w chwili rozpoznania raka i u 50-70 proc. w trakcie leczenia. U większości pacjentów ma ona charakter tzw. niedokrwistości towarzyszącej chorobom przewlekłym. Jej przyczyny to przede wszystkim:

• upośledzenie syntezy erytropoetyny i prekursorów erytrocytów,
• zaburzona ekspresja receptorów dla erytropoetyny,
• skrócenie czasu przeżycia erytrocytów,
• nieprawidłowa dystrybucja żelaza.

„Niedokrwistość u chorych na raka piersi występuje stosunkowo rzadko w porównaniu z innymi nowotworami, ale i tak dotyczy 30 proc. pacjentek po leczeniu (badanie polskiej populacji). Może powodować szereg objawów, wpływa na wszystkie narządy, jednak najbardziej dokuczliwa dla pacjentów jest związana z nią męczliwość” — mówi dr hab. Maria Litwiniuk.

Męczliwość to uporczywe subiektywne odczucie fizycznego, emocjonalnego i/lub poznawczego zmęczenia lub wyczerpania nieadekwatnego do wykonywanych czynności, przeszkadzającego w prawidłowym funkcjonowaniu chorego. W przeciwieństwie do zmęczenia dotykającego osoby zdrowe, męczliwość uwarunkowana chorobą nowotworową jest bardziej nasilona, bardziej dokuczliwa, nie ustępuje po śnie czy wypoczynku. 

„By ulżyć pacjentce, można zastosować leki stymulujące erytropoezę (ESA). Ich stosowanie budzi kontrowersje, jednak zgodnie z najnowszymi wytycznymi Europejskiej Organizacji Badań i Leczenia Raka (EORTC) z 2016 r. można je podawać chorym w trakcie chemioterapii, u których  stężenie hemoglobiny jest poniżej 10 g/dl. Zalecenia te podkreślają, że nie należy przekraczać poziomu 12 g/dl, ponieważ wtedy istotnie wzrasta ryzyko powikłań zakrzepowych. Leczenie powinno być przerwane do 4 tygodni po zakończeniu chemioterapii” — wyjaśnia dr hab. Maria Litwiniuk.

Heparyny drobnocząsteczkowe w profilaktyce VTE

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (VTE) dotyka 20 proc. chorych na nowotwory i jest drugą po samym nowotworze przyczyną zgonu tych pacjentów. Chemioterapia zwiększa ryzyko jej wystąpienia sześciokrotnie, a hormonoterapia uzupełniająca — od półtora do siedmiu razy. Istotne są także indywidualne czynniki ryzyka (jak starszy wiek, otyłość, choroby współistniejące) oraz przyjmowane leki (np. bewacyzumab, tamoksyfen). 

„W onkologii, jeśli rozpoczynamy leczenie przeciwzakrzepowe, to konsekwentnie stosujemy heparyny drobnocząsteczkowe. Najnowsze wytyczne mówią, by nie stosować pierwotnej profilaktyki przeciwzakrzepowej u chorych leczonych chemioterapią ambulatoryjnie” — przypomina dr hab. Maria Litwiniuk.

Leczenie wstępne, trwające 5-10 dni, polega na podawaniu heparyny drobnocząsteczkowej, niefrakcjonowanej bądź fondaparynuksu w dawkach terapeutycznych. Leczenie podtrzymujące i przedłużone stosuje się do trzech miesięcy lub dłużej od momentu wystąpienia zakrzepicy. Zalecane są heparyny drobnocząsteczkowe, ponieważ wykazują przewagę nad antagonistami witaminy K (mniejszy odsetek nawrotów VTE i powikłań krwotocznych).

Objawowa hiperkalcemia wymaga hospitalizacji

Najczęstszym zaburzeniem elektrolitowym w przebiegu leczenia raka piersi, dotyczącym aż 40 proc. pacjentek z uogólnioną chorobą jest hiperkalcemia (stężenie wapnia całkowitego w surowicy wyższe niż 2,7 mmol/l). Przyczyną hiperkalcemii jest przeważnie osteoliza związana z przerzutami do kości, relatywnie często występującymi w raku piersi. 

Przewlekła hiperkalcemia może przebiegać bezobjawowo. Ostrej towarzyszą takie objawy, jak nudności, wzmożone pragnienie, wielomocz, senność, zaburzenia świadomości, odwodnienie, czasem gorączka. 

„Chorych z objawową hiperkalcemią lub przełomem hiperkalcemicznym należy hospitalizować, ponieważ jest to stan zagrażający życiu. Leczenie polega na nawodnieniu, wymuszeniu diurezy, dożylnym podawaniu bisfosfonianu, czasami stosuje się również glikokortykosteroidy” — mówi dr hab. Maria Litwiniuk.

Nudności i wymioty pod kontrolą

Nudności i wymioty są najczęstszymi objawami niepożądanymi leczenia przeciwnowotworowego, zwłaszcza chemio- i radioterapii. Wprawdzie na ogół nie stwarzają bezpośredniego zagrożenia życia chorych, ale są jednym z istotnych czynników pogarszających jego jakość i główną przyczyną rezygnacji z dalszej terapii. Oprócz dyskomfortu, wymioty powodują zaburzenia elektrolitowe, odwodnienie, anoreksję, wyniszczenie, zachłystowe zapalenie płuc i nierzadko w konsekwencji rezygnację z leczenia przeciwnowotworowego. Dlatego też profilaktykę przeciw nudnościom i wymiotom należy uznać za nadrzędny cel już od pierwszego dnia pierwszego cyklu chemioterapii.

„Z nudnościami i wymiotami u pacjentek z rakiem piersi radzimy sobie dość dobrze. Mamy do dyspozycji wiele leków, które, w moim odczuciu, pozwalają na dobrą kontrolę tych objawów u 90 proc. chorych” — ocenia dr hab. Maria Litwiniuk.

Uwaga na kardiotoksyczność antracyklin

Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego związane z leczeniem przeciwnowotworowym (kardiotoksyczność) obejmują przede wszystkim: niewydolność lewej komory, chorobę niedokrwienną, nadciśnienie tętnicze i zaburzenia rytmu serca. Lekami najczęściej odpowiedzialnymi za powstanie kardiotoksyczności są antracykliny (przede wszystkim doksorubicyna).

„Istnieje wiele metod zapobiegania kardiotoksyczności poantracyklinowej, np. podawanie leku w postaci liposomalnej, ciągły wlew zamiast bolusa, stosowanie mniejszych dawek jeden raz w tygodniu zamiast większych raz na trzy tygodnie. Uważam jednak, że najprostszym wyjściem jest ograniczenie stosowania antracyklin. Nie namawiam do tego, żeby w ogóle z nich zrezygnować, ale by poszukiwać tych pacjentek, u których zastosowanie ich nie jest niezbędne. W Stanach Zjednoczonych szeroko odchodzi się od tych leków. Należy się zastanowić, czy w każdym przypadku zastosowanie antracyklin jest konieczne” — radzi dr hab. Maria Litwiniuk.

„Warto pamiętać, że istnieją dwa typy kardiotoksyczności: typ I poantracyklinowy, typ II po trastuzumabie. Pierwsza jest nieodwracalna, natomiast ta, która towarzyszy stosowaniu trastuzumabu, jest odwracalna — wiele badań wskazuje, że po odstawieniu tego leku nawet u 100 proc. pacjentek frakcja wyrzutowa lewej komory wraca do normy” — podsumowuje dr hab. Maria Litwiniuk.

 

Zespół zmęczenia

Umiarkowany wysiłek to sprawdzona interwencja

Zespół zmęczenia towarzyszy leczeniu przeciwnowotworowemu u ok. 80-90 proc. chorych, ale może występować nawet wiele lat po jego zakończeniu. Objawy zmęczenia, choć często niezgłaszane przez chorych, są przez nich uznawane za bardziej uciążliwe niż ból czy nudności. Nawet rozpoznane zmęczenie często jest bagatelizowane przez lekarzy lub leczone suboptymalnie.

Próby farmakologicznego leczenia zespołu zmęczenia (paroksetyna, donepezil, metylfenidat) zakończyły się niepowodzeniem. „Jedyną interwencją o udowodnionej skuteczności jest aktywność fizyczna. Należy o tym pamiętać i zachęcać pacjentki do regularnej, odpowiedniej do ich stanu aktywności fizycznej” — mówi dr hab. Maria Litwiniuk.