Leczenie hipotensyjne z efektem nefroprotekcyjnym w erze COVID-19

– Epidemia COVID-19 dokonała spustoszenia w środowisku pacjentów z zaawansowaną przewlekłą chorobą nerek, zwłaszcza u osób dializowanych i po transplantacji nerki — wskazuje prof. dr hab. n. med. Tomasz Stompór, kierownik Kliniki Nefrologii, Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych oraz Katedry Chorób Wewnętrznych Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie.

Przewlekła choroba nerek - wyższe ryzyko zakażenia koronawirusem i ciężkiego przebiegu COVID-19

Na podstawie wielu badań stwierdzono, że przewlekła choroba nerek (PChN) była współchorobowością, która najbardziej obciążała pacjentów z COVID-19 i znacząco pogarszała ich rokowanie. Prof. Tomasz Stompór zwraca uwagę na dane epidemiologiczne: 10 proc. pacjentów z przewlekłą chorobą nerek przebyło COVID-19. A wśród hospitalizowanych z tego powodu 12 proc. było leczonych na oddziałach intensywnej terapii. W najtrudniejszej sytuacji znaleźli się chorzy dializowani oraz po przeszczepieniu nerki, bowiem wśród nich ryzyko zakażenia występowało 5-20 razy częściej, niż w populacji osób z PChN.

W czasopiśmie „Nature” opublikowano wyniki bardzo dużego badania brytyjskiego, które wykazały, że pacjenci z eGFR <30 ml/min, chorzy dializowani oraz po przeszczepieniu nerki mieli wielokrotnie wyższe ryzyko zgonu w przebiegu COVID-19 w porównaniu do pacjentów z otyłością, cukrzycą i przewlekłymi chorobami układu oddechowego.

Śmiertelność wśród dializowanych pacjentów sięgnęła w niektórych krajach 30 proc. Prof. Stompór zaznaczył również, że w badaniach autopsyjnych i biopsyjnych nerek u chorych zakażonych SARS-CoV-2 stwierdzono nie mniej niż 9 różnych postaci nefropatii. Wśród nich była m.in. mikroangiopatia zakrzepowa, która klinicznie objawia się jako zespół hemolityczno-mocznicowy, prowadzący do ciężkiej niewydolności nerek.

Nefrolog podkreśla zarazem, że najważniejszą nerkową manifestacją zakażenia SARS-CoV-2 jest ostre uszkodzenie nerek.

– Według jednej ze statystyk pochodzących z USA, wśród ogółu hospitalizowanych pacjentów aż 46 proc. rozwinęło ostre uszkodzenie nerek. 19 proc. pacjentów z tym uszkodzeniem wymagało dializ, a 32 proc. (czyli 1/3 chorych) przyjęcia na oddział intensywnej terapii — wymienia profesor, wskazując na wysoką śmiertelność w tej grupie chorych, niezależnie od wieku czy chorób współistniejących.

Jeśli chodzi o przyczyny uszkodzenia nerek, to nie u wszystkich pacjentów można je zidentyfikować.

– U wielu są to odległe efekty ostrego uszkodzenia tego narządu, czasem jednego ciężkiego epizodu, czasem kilku kumulujących się epizodów — mówi prof. Stompór. Jak przyznaje, dziś nikt nie zna odpowiedzi, jakie będą odległe konsekwencje COVID-19.

Obniżanie ciśnienia tętniczego z ochroną nerek

Nadciśnienie tętnicze jest jednym z modyfikowalnych i poddających się kontroli czynników ryzyka u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Jest ono nieodłączną cechą PChN. Przy eGFR <45 ml/min dotyczy ono 90 proc. chorych.

– Z badań poświęconych nadciśnieniu tętniczemu u osób z chorobami nerek wiemy, że niektóre strategie terapeutyczne wykazywały nefroprotekcję albo kardioprotekcję, ale nie zawsze obie korzyści jednocześnie — zauważa prof. Tomasz Stompór.

Czy można te cele osiągnąć jednocześnie?

– W przewlekłej chorobie nerek przyjęto, by rozpoczynać terapię nadciśnienia tętniczego od inhibitora konwertazy angiotensyny lub sartanu. Ale w sytuacji, gdy u pacjenta nie ma białkomoczu, to lek hamujący oś renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) nie musi być lekiem pierwszego wyboru — stwierdza prof. Tomasz Stompór.

Dlaczego cele terapeutyczne się czasami rozchodzą? Dlaczego pacjenci osiągający niższe wartości ciśnienia tętniczego mają gorsze wyniki nefrologiczne?

– Pacjenci z przewlekłą chorobą nerek przy bardziej „agresywnej” terapii hipotensyjnej są silniej narażeni na takie zaburzenia, jak: hipotonia ortostatyczna, omdlenia, ostre uszkodzenie nerek czy zaburzenia elektrolitowe — tłumaczy prof. Stompór. I przekonuje, że chorzy z eGFR <45 ml/min nie odnoszą korzyści sercowo-naczyniowych z istotnie obniżonego (np. <120/80 mm Hg) ciśnienia tętniczego, rośnie natomiast ryzyko ostrego uszkodzenia nerek. Nefrolog przypomina, że u pacjentów z PChN przy obniżaniu ciśnienia tętniczego do bardzo niskich wartości spadała filtracja kłębuszkowa.

Gdy narasta albuminuria

– Zależność między filtracją kłębuszkową, powikłaniami i zgonem z przyczyn sercowo-naczyniowych ma charakter krzywej „U”. Natomiast pomiędzy albuminurią i ryzykiem sercowo-naczyniowym jest zależność liniowa. To znalazło swój wyraz w klasyfikacji PChN: niezależnie od wartości filtracji kłębuszkowej, przy narastaniu albuminurii w każdym przedziale filtracji, gwałtownie rośnie ryzyko dla serca i nerek — wyjaśnia prof. Stompór. — Co więcej, jeżeli jesteśmy w stanie cofnąć czy zahamować albuminurię, możemy także zapobiec progresji przewlekłej choroby nerek.

Profesor przypomina, że albuminurię należy oznaczać w celu oceny stopnia uszkodzenia nerek i układu sercowo-naczyniowego lub ryzyka rozwoju progresji uszkodzenia, a także wsparcia w podejmowaniu decyzji terapeutycznych.

Znajduje to wyraz w wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, które w leczeniu nadciśnienia ze współistniejącą PChN i albuminurią zaleca stosowanie dihydropirydynowych antagonistów kanału wapniowego, wskazując w sposób szczególny na lerkanidypinę.

Osiąganie złożonego celu terapeutycznego

– Lerkanidypina jest lekiem o bardzo wysokiej skuteczności hipotensyjnej, a jednocześnie w porównaniu z innymi lekami, zwłaszcza z innymi antagonistami kanału wapniowego w sposób znaczący obniża wydalanie albuminy z moczem. Zwiększa zatem odsetek chorych, u których dochodzi do redukcji mikroalbuminurii do normoalbuminurii lub makroalbuminurii do normo- lub mikroalbuminurii — przekonuje prof. Stompór. Zaznacza też, że nie wynika to z różnic wyrównania nadciśnienia tętniczego, lecz ze specyficznego działania lerkanidypiny.

– Dodanie lerkanidypiny do leku hamującego oś RAA u pacjentów ze znaczącym białkomoczem zmniejsza dodatkowo ciśnienie tętnicze i niewspółmiernie w stosunku do jego obniżenia redukuje albuminurię — mówi specjalista. Przypomina zarazem, że starając się obniżyć albuminurię, trzeba także zwracać uwagę na GFR i inne ważne życiowo parametry.

Są leki, które w niewielkim stopniu redukują albuminurię i mają bardzo znaczący wpływ na rokowanie pacjenta, oraz takie, które znacznie zmniejszają albuminurię i nie mają żadnego wpływu na rokowanie. Jaki lek wybrać?

– Patrzmy uważnie na wydalanie białka z moczem, ale nie traktujmy tego jako odrębnego celu terapeutycznego — wskazuje nefrolog. — Przykładem na to są dwa badania: SPRINT i ACCORD, w których obserwujemy zarówno redukcję albuminurii, jak i filtracji. Ale tylko w pierwszym z tych badań za redukcją albuminurii szła realna, odległa nefro- i kardioprotekcja, choć — co warto podkreślić — nie dotyczyła ona pacjentów z GFR <45 ml/min.

Dylemat: leczyć serce czy nerki?

Prof. Stompór przypomniał pracę pt. „Management of Presumed Acute Kidney Injury during Hypertensive Therapy: Stay Calm and Carry on?”, opublikowaną w „American Journal of Nephrology” w 2020 r., która postawiła przed lekarzami dylemat terapeutyczny. Jeżeli obserwujemy 30-procentowy spadek eGFR po zastosowaniu jakiegoś leku hipotensyjnego (kardioprotekcyjnego), to powinniśmy się przerwać leczenie czy nie?

– Odpowiedź na to pytanie (które można by sformułować inaczej: „serce czy nerki?”) wcale nie jest taka oczywista. Niektórzy eksperci uważają wręcz, że nie należy oznaczać eGFR u pacjentów z dobrą czy względnie dobrą filtracją kłębuszkową, bo wtedy jesteśmy skłonni do podejmowania zbyt pochopnych decyzji terapeutycznych. Polegających np. na niepotrzebnej redukcji leków przy odnotowaniu spadku tego parametru, pozbawiając w ten sposób pacjentów spodziewanych, przyszłych korzyści — referuje nefrolog. Wskazuje jednocześnie, że leków, które przejściowo redukują filtrację kłębuszkową, ale cechują się odległym efektem nefroprotekcyjnym przybywa. Do nich należy również lerkanidypina, która może przejściowo obniżyć eGFR w mechanizmie hemodynamicznym, ale później, w długich przedziałach czasu działa przewlekle nefroprotekcyjnie.

Profesor odniósł się również do nowych tendencji dotyczących regulowania ciśnienia tętniczego.

– Jestem zdecydowanym zwolennikiem wyważonego podejścia zaprezentowanego przez wytyczne PTNP. Nie zgadzam się natomiast z niektórymi nowymi trendami, jakie ostatnio pojawiły się w literaturze nefrologicznej — powiedział prof. Stompór, przywołując wytyczne KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcome) 2021 dotyczące leczenia nadciśnienia w przewlekłej chorobie nerek. Według tych zaleceń, u pacjentów z PChN należy dążyć do skurczowego ciśnienia tętniczego poniżej 120 mm Hg.

– To nie jest niczym uzasadnione — mówi nefrolog. — W ten sposób wraca się do metod leczenia, które nie sprawdziły się w przeszłości.

Podsumowanie

1. Populacja pacjentów z przewlekłą chorobą nerek jest jedną z najbardziej dotkniętych przez pandemię COVID-19, a być może także post-COVID-19.
2. Nadciśnienie tętnicze to jeden z kluczowych modyfikowalnych czynników ryzyka progresji choroby nerek.
3. Docelowe wartości ciśnienia tętniczego u pacjentów z istotnie uszkodzonymi nerkami są kwestią otwartą.
4. Docelowe wartości nefroprotekcyjne ciśnienia tętniczego nie zostały zdefiniowane i najpewniej powinny być dostosowane do podłoża uszkodzenia nerek, współchorobowości, wieku, ryzyka sercowo-naczyniowego i in.
5. Albuminuria powyżej 30 mg/g kreatyniny jest ważnym wskaźnikiem uszkodzenia nerek i układu sercowo-naczyniowego.
6. Zdolność do obniżania wydalania albuminy z moczem powinna być jednym z czynników, które wpływają na decyzję o wyborze leku hipotensyjnego.