Którzy pacjenci mogą odnieść największe korzyści z leczenia systemowego HCC

Rak wątrobowokomórkowy (hepatocellular carcinoma, HCC) jest rozpoznawany w Polsce w późnych stadiach, co determinuje sposób i możliwości postępowania.

Radykalne usunięcie, które jest leczeniem pierwszego wyboru, można przeprowadzić tylko u 20 proc. pacjentów. Pozostali są kandydatami do leczenia systemowego.„Zgodnie z aktualnymi wytycznymi, w przypadku zmiany resekcyjnej ograniczonej do wątroby, zalecana jest resekcja, ewentualnie ablacja. Gdy nowotwór jest nieresekcyjny, można zastosować ablację, natomiast u pacjentów z dobrą wydolnością wątroby — przeszczep organu. Jeżeli guz ma powyżej 5 cm lub guzów jest więcej niż trzy albo stwierdza się cechy inwazji naczyń wrotnych, wówczas można zastosować chemoembolizację przeztętniczą lub leczenie objawowe. W przypadku nowotworu poza wątrobą zalecane jest leczenie systemowe sorafenibem lub inną substancją testowaną w badaniach klinicznych” — wyjaśnia dr hab. n. med. Rafał Stec z Kliniki Onkologii Wojskowego Instytutu Medycznego, Centralny Szpital Kliniczny MON. Jak ocenić rokowanie i zakwalifikować do właściwej terapiiZasadniczym kryterium wyboru metody postępowania są wydolność wątroby i zaawansowanie nowotworu. Wydolność wątroby określana jest na podstawie skali punktowej Child-Pugh, w skład której wchodzi pięć parametrów: stężenie albumin i bilirubiny, wodobrzusze, encefalopatia, wydłużenie czasu protrombinowego. W celu oceny rokowania oraz kwalifikacji do leczenia zaleca się stosowanie klasyfikacji barcelońskiej (Barcelona Clinic Liver Cancer, BCLC). Uwzględnia ona siedem parametrów związanych z zaawansowaniem guza (m.in. inwazja żyły wrotnej, przerzuty, morfologia guza), stan wydolności wątroby (skala Child-Pugh, obecność nadciśnienia wrotnego, stężenie bilirubiny), jak również stan ogólny chorego. Klasyfikacja barcelońska wyróżnia pięć stadiów choroby: bardzo wczesne (0), wczesne (A), pośrednie (B), zaawansowane (C) i terminalne (D). Jest to punkt wyjścia do przyjęcia określonego postępowania u chorego. Kontrowersyjne stadium pośrednie (B)Na tej podstawie sformułowane zostały zalecenia europejskie i amerykańskie. Według nich chory w bardzo wczesnym stadium (0), z guzem poniżej 2 cm lub carcionoma in situ, u którego nie stwierdza się nadciśnienia wrotnego lub podwyższonego stężenia bilirubiny, kwalifikowany jest do resekcji. W przypadku podwyższonego stężenia bilirubiny lub nadciśnienia wrotnego możliwa jest transplantacja pod warunkiem niewspółwystępowania istotnych schorzeń, które mogłyby ograniczać wykonanie przeszczepu. Jeśli jednak choroby występują, dopuszczona jest ablacja lub przezskórna iniekcja etanolu, obecnie rzadko stosowana. Ten sposób postępowania dotyczy ok. 30 proc. chorych z szansą na przeżycie 5 lat w granicach 40-70 proc.” — mówi dr hab. Rafał Stec.Podobne postępowanie obowiązuje w stadium wczesnym, natomiast w stadium pośrednim (B) interwencja jest zarezerwowana dla radiologów zabiegowych. Wykonują oni chemoembolizację przeztętniczą (TACE), która jest standardem postępowania. W stadium zaawansowanym (C), kiedy stwierdza się nadciśnienie wrotne, zajęcie węzłów chłonnych, naciekanie naczyń pozawątrobowych leczenie polega na zastosowaniu sorafenibu i to dotyczy ok. 50 proc. chorych z medianą czasu przeżycia 11-12 miesięcy. W stadium terminalnym (D), gdy pacjent jest w złym stanie ogólnym, ma niewydolność wątroby — dotyczy to ok. 20 proc. chorych, z szansą na przeżycie niespełna 2 miesięcy — należy mu zaproponować najlepsze postępowanie wspomagające.„Zalecenia EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) mówią wyraźnie, że pacjentom w stadium pośrednim (B), którzy nie spełniają kryterium do preferowanego leczenia, np. chemoembolizacji przeztętniczej, należy zaproponować inną metodę w ramach tego samego stopnia lub leczyć ich jak w innym stopniu zaawansowania raka. Czyli zamiast chemoembolizacji włączyć leczenie systemowe, a więc sorafenib” — tłumaczy dr hab. Rafał Stec.Korzyści z wcześniejszego podania sorafenibuW dwóch badaniach SOFIA (włoskie, ponad 290 uczestników) i INSIGHT (niemiecko-austriackie, ponad 800 chorych) wykazano, że mediana przeżycia całkowitego w grupie chorych z rakiem wątrobowokomórkowym w stopniu pośrednim jest przy zastosowaniu sorafenibu dłuższa niż w przypadku pacjentów, którzy otrzymali lek w stadium bardziej zaawansowanym. Badania te pokazują, że sorafenib warto wprowadzić wcześniej, ponieważ można uzyskać większą korzyść kliniczną, czyli dłuższe przeżycie.„Standard postępowania w stadium pośrednim, według klasyfikacji barcelońskiej, to stosowanie chemoembolizacji przeztętniczej. Jednak pacjenci, u których wykonano co najmniej dwa cykle chemoembolizacji i nie uzyskano odpowiedzi na leczenie, gdy stwierdzono progresję lub uznano, że zabieg jest przeciwwskazany — powinni otrzymać sorafenib. Nawet już po jednym zabiegu warto rozważyć zastosowanie sorafenibu, gdy u chorego doszło do pogorszenia wydolności watroby” — mówi dr hab. Rafał Stec i dodaje: „Jeśli uzyskujemy kontrolę choroby, wykonujemy badania po trzech miesiącach i decydujemy, czy można ponownie rozważyć chemoembolizację, czy nadal sorafenib”.