Kardiolodzy mają zastrzeżenia do wytycznych dot. terapii daremnej

W kwietniu br. został opublikowany dokument Towarzystwa Internistów Polskich dotyczący terapii daremnej. Wśród współautorów znaleźli się przede wszystkim specjaliści z dziedziny anestezjologii i intensywnej terapii, zaś stanowisko oficjalnie poparło wiele towarzystw naukowych. To bardzo ważny dokument, który - co należy podkreślić z pełnym uznaniem - został przygotowany od strony naukowej, merytorycznej oraz edytorskiej z należytą starannością. Niestety, treść niektórych jego fragmentów budzi poważne wątpliwości, szczególnie zauważalne przez specjalistów innych dziedzin niż Autorzy (wytycznych - przyp. red.), którzy także mierzą się z problemem terapii daremnej w swojej codziennej praktyce.

Po pierwsze: uwagę zwracają kryteria i procedura odstąpienia od terapii daremnej. Dyskwalifikacja z intensywnej terapii nie może być przeprowadzana na podstawie tabelki czy też protokołu, gdy nie mamy pełnego obrazu chorego, czyli przy braku pewności co do nieodwracalnej przyczyny ciężkiego zespołu niewydolności narządowej - jedynej możliwości odstąpienia od terapii. Tego typu decyzje nie mogą być podejmowane jednoosobowo, zaś w proponowanym dokumencie brakuje pojęcia wielodyscyplinarnego zespołu (ang. multidisciplinary team, MDT). W dobie złożoności obrazu klinicznego pacjentów z wielochorobowością jest to szczególnie istotne. Pandemia COVID-19 boleśnie obnażyła słabe punkty intensywnej terapii w Polsce, z jednej strony dramatycznie niski wskaźnik łóżek intensywnej terapii w odniesieniu do wszystkich łóżek szpitalnych, z drugiej zaś brak odpowiedniej liczby dobrze wyszkolonych lekarzy, pielęgniarek i fizjoterapeutów. Ta trudna sytuacja sprawia, że zbyt często chorzy wymagający intensywnego leczenia są dyskwalifikowani bez wnikliwej oceny stanu klinicznego, zaś w stanach bezpośredniego zagrożenia życia, spóźnione wdrożenie intensywnego leczenia nieuchronnie pogarsza rokowanie chorego.

Autorzy zwrócili uwagę na wiele ważnych problemów dotyczących prezentowania właściwych postaw i reakcji w kontaktach zespołu leczącego z pacjentem oraz jego rodziną, jednoznacznie wskazując, że to chory, cierpiący człowiek jest tu osobą najważniejszą. Sam dokument w wielu miejscach wymaga jednak uzupełnienia i doprecyzowania. W dokumencie nie doceniono w pełni roli rodziny i czasu, który należy poświęcić bliskim chorego objętego procedurą odstąpienia od terapii daremnej. Decyzja jest niezaprzeczalnie medyczna i nie powinna być konsultowana z rodziną pacjenta, ale szczegóły terapii powinny być jego bliskim dogłębnie wyjaśniane. Lekarz, mimo rzetelnej wiedzy medycznej i doświadczenia, nie powinien pielęgnować w sobie przekonania, że to jego decyzja jest najlepsza i jedynie słuszna, ponieważ często faktyczne potrzeby drugiego człowieka nie pokrywają się z naszymi o nich wyobrażeniami. Dlatego powinniśmy okazać maksymalną empatię wobec pacjenta i rodziny, odkładając na dalszy plan własne przekonania i jeżeli tylko jest to możliwe, uwzględniać ich prośby i życzenia.

Najważniejszy element dokumentu - protokół - prezentuje niepełny obraz chorych, którzy są przyjmowani nie do oddziałów intensywnej terapii, ale tych internistycznych, gdzie przekrój kliniczny i liczne choroby współistniejące powodują, że przypadki są bardzo złożone. W szczególności dotyczy to chorych np. nowotworowych. Ten fakt wymusza rozszerzenie panelu decyzyjnego na nie tylko „niepodjęcie-wycofanie”, ale raczej "niepodjęcie-podjęcie-utrzymanie".

Leczenie chorego u schyłku jego życia, który nie jest w stanie podejmować samodzielnych, świadomych decyzji, a jednocześnie nie jest ubezwłasnowolniony, stanowi trudne wyzwanie medyczne oraz ludzkie. W omawianym dokumencie często powraca odniesienie w różnych aspektach do godności człowieka, pojawia się nawet propozycja „wzmacniania godności chorego” przy użyciu karty „poznaj mnie” lub dzienniczka opieki. Problem ten wymaga krótkiego komentarza.

Każdy człowiek obdarzony jest godnością, posiada niepowtarzalną duchowość oraz indywidualne cechy intelektualne i fizyczne. W tak pojmowanej godności mają swe źródło wszelkie prawa człowieka. Odstąpienie od terapii daremnej nie jest okazją do wzmacniania godności pacjenta. Opieka nad chorym umierającym ma tu wymiar szczególny. To my musimy unikać nadmiernych emocji, starać się zapewnić pacjentowi spokój i swoiście rozumiany komfort odchodzenia, jeśli to możliwe, w otoczeniu najbliższych. Jednak nie powinniśmy postrzegać tego w kategoriach sukcesu, a czerpać prawdziwą siłę ze świadomości dobrze spełnionego obowiązku wobec cierpiącego człowieka. Wobec powyższego, szczególnie niefortunnie w dokumencie brzmi wzmianka o wysokiej jakości kończącego się życia pacjenta.

Kolejnym ważnym aspektem, pominiętym w dokumencie, jest problem tzw. medycyny defensywnej, czyli zespołu praktyk medycznych nastawionych przede wszystkim nie na leczenie pacjenta, ale służących ochronie lekarza przed ewentualnym pozwem za faktyczny lub rzekomy błąd medyczny. Wydaje się, że w dzisiejszych czasach powyższy problem narasta i nie sposób go omijać.

Mamy nadzieję, że nasze uwagi do tez zawartych w przedstawionym dokumencie dotyczącym terapii daremnej otworzą pole do dalszej merytorycznej dyskusji na temat tych ważnych i interdyscyplinarnych problemów. Szybki postęp medycyny na pewno będzie weryfikował protokół. Dlatego powinien być on dynamicznie kontrolowany i odnawiany, przy współudziale szerokiego spektrum specjalistów, na co z całego serca liczymy. Jest bowiem jeszcze wiele ważnych zagadnień, których nie sposób omówić w tym komentarzu.