W przypadku każdego pacjenta, który przeszedł incydent wieńcowy, kardiolog musi rozważyć, jak daleko można ingerować w układ krzepnięcia, mając świadomość, że czasami leczenie będzie krótkotrwałe, ale często stanie się przewlekłe.

W przypadku każdego pacjenta, który przeszedł incydent wieńcowy, kardiolog musi rozważyć, jak daleko można ingerować w układ krzepnięcia, mając świadomość, że czasami leczenie będzie krótkotrwałe, ale często stanie się przewlekłe.

Do codziennych przypadków na oddziałach kardiologicznych należą chorzy z ostrym niedokrwieniem mięśnia sercowego (ostrym zespołem wieńcowym, OZW) z uniesieniem odcinka ST w elektrokardiogramie (STEMI) bądź bez tego uniesienia (NSTEMI). Chorzy ci są leczeni za pomocą interwencji na naczyniach wieńcowych, coraz częściej z użyciem stentów uwalniających lek (drug eluting stent, DES), z substancjami hamującymi proliferację śródbłonka i ograniczającymi liczbę restenoz w stentach. U pacjentów po implantacji stentu standardem jest następnie podwójne leczenie przeciwpłytkowe. Problem natomiast stanowią chorzy ze współistniejącym migotaniem przedsionków, u których konieczne jest również często leczenie przeciwkrzepliwe za pomocą antagonistów witaminy K — acenokumarolu bądź warfaryny. Udowodniono bowiem, że same leki przeciwpłytkowe dają mniejszą ochronę przed zatorami w migotaniu przedsionków, a sama terapia lekami przeciwkrzepliwymi nie zapobiega wystarczająco zakrzepicy w stencie. Ryzyko odstawieniaChory po zawale mięśnia sercowego powinien do końca życia przyjmować kwas acetylosalicylowy. Dodatkowo przez dłuższy okres konieczne jest zażywanie drugiego leku przeciwpłytkowego. Lekarz przepisuje te leki, ale nie ma kontroli nad tym, co zrobi z nimi pacjent. Należy silnie motywować pacjenta do kontynuacji leczenia. Według badań, u chorych, którzy wcześnie, bo w ciągu pierwszego roku odstawiają leki (średnio co 10. pacjent), jest 3-krotny wzrost śmiertelności. Wśród pacjentów, którzy kwas acetylosalicylowy odstawią później (po roku) te różnice są już mniejsze, ale nadal ryzyko ponownego zawału czy udaru mózgu jest u nich większe. Ryzyko kolejnego incydentu wieńcowego nie zmienia się wyraźnie, jeśli leki odstawi się na krócej niż 5,5 doby. Jeżeli więc istnieje konieczność odstawienia leków, może to trwać maksymalnie 5-6 dni. Jeśli pacjent przestanie brać kwas acetylosalicylowy, ryzyko zawału serca, udaru czy zatoru wzrasta dwukrotnie, ale jeśli ten chory ma wszczepiony stent, to aż 90-krotnie rośnie ryzyko wykrzepiania. W przypadku odstawienia kwasu acetylosalicylowego na 10-11 dni negatywne konsekwencje są praktycznie pewne. Kluczowa jest tu aktywacja agregacji płytek, prowadząca do wykrzepiania.Postępowanie w typowych przypadkachZbilansowanie ryzyka krwawień i zakrzepicy jest często sprawą złożoną. Stosunkowo częstym przypadkiem na oddziałach kardiologicznych jest około 70-letni pacjent z ostrym zespołem wieńcowym typu NSTEMI, obciążony nadciśnieniem tętniczym i utrwalonym migotaniem przedsionków, który od czasu epizodu TIA był przewlekle leczony warfaryną. Niedrożny odcinek tętnicy wieńcowej został udrożniony, pacjent otrzymał kwas acetylosalicylowy i klopidogrel, zawał „wyleczono”. W 5. dobie po zabiegu pojawiło się jednak krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (co wcale nie jest rzadkie) i obniżył się poziom hemoglobiny. Dzięki dostępności pracowni endoskopowej pacjent zostaje zaopatrzony, pojawia się jednak pytanie: jakie ma być dalsze leczenie przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe, czy warto ryzykować nawrót krwawienia? Potrójna terapia po ostrym zespole wieńcowym powinna trwać zawsze co najmniej 4 tygodnie. Po tym okresie można rozważyć odstawienie jednego leku przeciwpłytkowego i prowadzenie podwójnej terapii przez 12 miesięcy. Na pewno jednym z najgorszych schematów jest leczenie pomostowe za pomocą heparyn drobnocząsteczkowych lub niefrakcjonowanych połączone z dwoma lekami przeciwpłytkowymi i wstrzymaniem doustnego antykoagulantu. Kolejnym typowym przykładem jest chory z przetrwałym migotaniem przedsionków i sztuczną zastawką mitralną, leczony przeciwkrzepliwie oraz kwasem acetylosalicylowym z powodu choroby wieńcowej. INR utrzymywany jest w zakresie terapeutycznym. I oto ten pacjent uczestniczy w uroczystości rodzinnej, po której ma zatrucie alkoholowe. Rozregulowuje mu ono metabolizm, dochodzi do krwawienia z przewodu pokarmowego i pojawienia się skrzepliny na sztucznej zastawce. Jakie powinno być postępowanie w tej sytuacji? W praktyce kardiologicznej spotykamy również chorych z problemami gastrologicznymi, zaburzeniami hematologicznymi, o których dowiadujemy się dopiero w trakcie pobierania krwi, a także chorych po krwawieniu jako powikłaniu podwójnego czy potrójnego leczenia przeciwzakrzepowego. Więcej obciążeń — większe zagrożenieDostosowując leczenie antykoagulacyjne do chorego, powinniśmy sobie przede wszystkim odpowiedzieć na pytanie: jak duże jest ryzyko krwawienia? Aby zidentyfikować czynniki ryzyka, przeprowadzono w Danii badanie z udziałem 60 000 osób, które pozwoliło wyodrębnić 1500 osób leczonych przeciwkrzepliwie z poważnym krwawieniem. Okazało się, że ryzyko krwawienia w przypadku przyjmowania kwasu acetylosalicylowego i klopidogrelu było 5-7 razy wyższe. Prawie co drugi chory, u którego przeprowadzono interwencję na tętnicach wieńcowych, miał powyżej 70 lat. Czynnikami ryzyka są też oczywiście: krwawienia i choroba wrzodowej — znane z wywiadu, równoczesne stosowanie glikokortykosteroidów, niesteroidowych leków przeciwzapalnych, zakażenie Helicobacter pylori. Ryzyko krwawienia rośnie wraz z liczbą obciążeń, jakie ma pacjent. Gastroenterolodzy uważają więc, że potrójne leczenie przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe jest już wskazaniem do przyjmowania inhibitorów pompy protonowej. Głównym „winowajcą” krwawień z przewodu pokarmowego jest kwas acetylosalicylowy. Inhibitory pompy protonowej wyraźnie zmniejszają ryzyko krwawienia u chorych przyjmujących kwas acetylosalicylowy. Krwawienie z przewodu pokarmowego jako powikłanie leczenia antykoagulacyjnego dotyka, według różnych danych, od 4 do 7 proc. chorych. Zwiększa ryzyko zgonu i kolejnych krwawień. Jednak przerwanie leczenia przeciwkrzepliwego z powodu krwawienia w 90-dniowej obserwacji także nie było korzystne dla chorych. Czterokrotnie rzadziej umierali chorzy, u których po zaprzestaniu krwawienia ponownie zastosowano leczenie przeciwkrzepliwe. Wznowienie leczenia warfaryną po przebytym krwawieniu z przewodu pokarmowego w porównaniu z pacjentami, u których nie kontynuowano leczenia, zmniejszało ryzyko zgonu, ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych przy nieznacznie zwiększonym ryzyku powtórnego krwawienia.Oporność na aspirynęKolejny przykład kliniczny to pacjent z OZW leczony kwasem acetylosalicylowym i klopidogrelem, u którego następnie wykonano angioplastykę naczyń wieńcowych z założeniem stentu. Po roku od tego zabiegu chory odstawił klopidogrel. Rezultat — pojawiły się wykrzepienia. Przyczyną była późna zakrzepica po odstawieniu klopidogrelu, spowodowana równoległą opornością na kwas acetylosalicylowy. Oporność na aspirynę może dotyczyć nawet 20 do 30 proc. pacjentów i wiąże się ze znacznym wzrostem częstości powikłań. Drugim dostępnym lekiem przeciwpłytkowym jest wówczas klopidogrel. Nieodwracalnie modyfikuje on strukturę płytkowego receptora ADP. Dawka nasycająca 300 mg powoduje całkowite zahamowanie agregacji płytek po dwóch godzinach, dawka 75 mg zapewnia stan równowagi, czyli zahamowanie agregacji połowy płytek. Zdolność agregacyjna powraca między 3. a 7. dobą (średnio po 5 dniach) od zaprzestania leczenia. Jednak nawet u co 40. pacjenta po standardowej dawce klopidogrelu nie dochodzi do zahamowania agregacji płytek, a u co 3. pacjenta efekty mogą być niewystarczające. Klopidogrel jest przekształcany do aktywnego metabolitu przy udziale cytochromu CYP2c19. Co trzecia osoba w populacji jest nosicielem allelu, który zwalnia przekształcanie tego leku, co powoduje, że działa on słabiej. Inhibitory pompy protonowej dodatkowo hamują ten proces. Udowodniono jednak, że nie przekłada się to na niekorzystny efekt kliniczny. Zarówno obecność allelu przyspieszającego, jak i spowalniającego metabolizm klopidogrelu wpływają na stan kliniczny pacjenta. Przyspieszony metabolizm dwukrotnie zwiększa ryzyko udaru krwotocznego, a zwolniony — trzykrotnie zwiększa ryzyko zakrzepicy. Trudno zatem określić — dając aspirynę, a następnie klopidogrel — czy chory zareaguje, czy będzie oporny. Istnieje wprawdzie badanie pozwalające na ocenę zdolności płytek do agregacji, metoda jest jednak droga, stosowana tylko przy podejrzeniu oporności na lek. Badania te nie są procedurą refundowaną przez NFZ.Aktualne wytyczne wskazują na optymalne rozwiązanie problemu oporności: zastosowanie nowych leków przeciwpłytkowych — prasugrelu i tikagreloru (w wytycznych europejskich tylko tikagrelor ma rekomendację). Są one zalecane u pacjentów, którzy nie mogą przyjmować klopidogrelu. Tikagrelor ma bardzo korzystne właściwości farmakologiczne. Nie jest prolekiem, nie wymaga więc konwersji w wątrobie przez cytochrom P450, blokuje też receptor płytkowy w sposób odwracalny (po kilkunastu godzinach płytki wracają „do normy”). Jest więc bezpieczniejszy w stosowaniu. Prasugrel jest kolejnym lekiem korzystnym w przełamywaniu odporności na klopidogrel. Początek działania tych leków jest dość szybki. Wygodniejsze jest też przygotowywanie pacjentów, którzy stosują te leki, do zabiegów np. kardiochirurgicznych. Obecnie jednak leki te nie są refundowane, a ich cena sprawia, że dla wielu chorych są niedostępne.Lepiej unikać leczenia pomostowegoJakie czynniki skłaniają do wczesnego odstawienia terapii przeciwpłytkowej? Niestety, najczęściej są to złe porady przedstawicieli innych specjalizacji lekarskich, np. w sytuacji przygotowania do niewielkich zabiegów stomatologicznych czy dermatologicznych. Korzystniejsza zapewne byłaby zmiana stomatologa czy chirurga szczękowego na podejmującego się zabiegu bez odstawiania leków. Wdrażanie terapii pomostowej za pomocą heparyn drobnocząsteczkowych, np. u pacjentów z wszczepioną sztuczną zastawką, niesie duże ryzyko powikłań. Tam, gdzie można, nie odstawiajmy leczenia, a jeśli można — zmniejszmy dawkę. Oczywiście, nie zawsze jest to możliwe. Wtedy warfarynę należy wstrzymać średnio na 5 dni przed operacją, zamieniając ją na heparynę drobnocząsteczkową, której ostatnią dawkę należy podać rano w dniu poprzedzającym operację. Podsumowując: u większości pacjentów po incydentach wieńcowych zalecana przez grupę roboczą jest potrójna terapia przez 6 miesięcy, skrócona w przypadku dużego ryzyka krwawienia. Przy potrójnej terapii wskaźnik INR należy utrzymać bliżej wartości 2. Przed zabiegiem chirurgicznym klopidogrel można odstawić na 5 dni, warfarynę na 3-5 dni, a aspirynę na 7 dni. U co 3. pacjenta migotanie przedsionków współistnieje z chorobą wieńcową. W podejmowaniu decyzji o włączeniu potrójnego leczenia przeciwzakrzepowego przydatne są skale HAS-BLED i CHA2DS2-VASc, nie powinny one jednak decydować o typie leczenia. Coraz więcej jest danych na temat skuteczności terapii dwulekowej. Czas terapii trójlekowej powinien być więc jak najkrótszy. Priorytetem powinno być unikanie leczenia pomostowego. Choć korzyści z leczenia przeciwpłytkowego i przeciwkrzepliwego są niezaprzeczalne, trzeba zawsze rozważyć, czy przeważają nad możliwymi powikłaniami. Artykuł na podstawie wykładu prof. dr. hab. n. med. Mirosława Dłużniewskiego, kierownika Katedry i Kliniki Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych II Wydziału Lekarskiego WUM