Innowacyjne metody elektroterapii dążą do minimalizacji powikłań

Najbardziej innowacyjne z elektroterapeutycznych metod dostępnych klinicznie jest implantowanie małego stymulatora do jamy serca, który pobudza je od wewnątrz bez użycia elektrod. W Europie przeprowadzono pierwsze takie zabiegi, w Polsce trwają do nich przygotowania i najprawdopodobniej zostaną wykonane w najbliższych miesiącach. „Metoda jest nowa i zapewne producenci nie chcą jej zaprzepaścić w niedoświadczonych rękach. Nasz ośrodek także się do niej przygotowuje” — mówi dr hab. Marcin Grabowski z I Katedry i Kliniki Kardiologii SP CSK WUM w Warszawie.

Mniej inwazyjne wszczepienie podskórnego kardiowertera-defibrylatora
Wykorzystanie możliwości wszczepienia podskórnego kardiowertera-defibrylatora pozwala zmniejszyć ryzyko wczesnych i odległych powikłań, zdarzających się po implantacji tradycyjnych tego typu urządzeń.

„U wielu pacjentów wskazana jest prewencja pierwotna nagłego zgonu sercowego. To chorzy, u których jeszcze nigdy nie wystąpiło zatrzymanie krążenia czy arytmia serca, ale ze względu na pewne jego parametry, np. niską frakcję wyrzutową, wiemy, że w najbliższym czasie grozi im nagły zgon sercowy. Jeżeli podczas arytmii komorowej nie otrzymają oni defibrylacji z zewnątrz (np. dzięki pomocy personelu pogotowia ratunkowego), to umrą” — wyjaśnia kardiolog. W takiej sytuacji świetnie sprawdzi się kardiowerter-defibrylator. Tradycyjnie zabieg polega na wszczepieniu baterii pod skórę i elektrod do serca, z którymi żyje się przez wiele lat. „Jeżeli jest to pacjent 30-, 40-letni, będzie z tym urządzeniem żył kolejne 30-40 lat, jednak elektrody mogą prowadzić do występowania powikłań. Dlatego alternatywą jest zastosowanie podskórnego kardiowertera-defibrylatora u takiego pacjenta” — uważa specjalista.

Urządzenie jest co prawda większe od klasycznego kardiowertera-defibrylatora, ale nie umieszcza się go w żyłach i jamie serca. Jest więc mniej inwazyjne zarówno w zabiegu wszczepienia, jak i ewentualnego usunięcia, które jest zawsze bardziej traumatyczne i obciążające dla pacjenta.

„Znacznie łatwiej usuwa się urządzenie spod skóry. Wszczepianie podskórnego kardiowertera-defibrylatora jest metodą coraz powszechniejszą na świecie, u niektórych pacjentów preferowaną. Wydaje się, że przynajmniej 20-30 proc. pacjentów, u których dziś wszczepia się kardiowerter-defibrylator w prewencji pierwotnej to potencjalni kandydaci do zastosowania metody podskórnej. Metodę uwzględniono już w nowych wytycznych europejskich dotyczących leczenia komorowych zaburzeń rytmu serca, które ogłoszono na kongresie ESC w tym roku w Londynie” — podkreśla dr Grabowski.

Metoda dla wybranych pacjentów

Ograniczeniem w przypadku kardiowertera wszczepianego podskórnie jest niemożność przewlekłej stymulacji — nie nadaje się on więc dla pacjentów, u których istnieje taka potrzeba. Podobnie nie należy rozważać jego wszczepienia u chorych, u których są wskazania nie tylko do defibrylatora, ale dodatkowo także do stymulatora resynchronizującego, czyli do dwóch elektrod komorowych.
Są jednak pewne grupy pacjentów, u których taki podskórny defibrylator jest wyjątkowo przydatny. „To pacjenci, którzy mają problemy ze zwykłym defibrylatorem z powodu np. niedrożności, konieczności wymiany elektrody czy infekcji. Po usunięciu starego urządzenia defibrylator jest nadal potrzebny i wtedy najlepszym rozwiązaniem byłoby urządzenie podskórne, które daje mniejsze ryzyko ponownej infekcji” — wyjaśnia kardiolog.

Są też pacjenci, którzy wyjściowo mają większe ryzyko infekcji w przyszłości, np. chorzy na przewlekłą niewydolność nerek, cukrzycę czy z niedrożnymi żyłami. Takie schorzenia uniemożliwiają wszczepienie zwykłego defibrylatora.
Metoda podskórnego wszczepienia powinna być rozważana także u pacjentów, u których istnieje potencjalnie odwracalna przyczyna niewydolności serca.

Sensowne wydaje się zabezpieczenie ich podskórnym defibrylatorem, by po jakimś czasie zdecydować, czy chorzy ci wymagają dalszej elektroterapii. „W wielu przypadkach przez ten czas stan ich serca na tyle się poprawi, że nie będą w ogóle potrzebowali defibrylatora i łatwiej będzie wyjąć urządzenie oraz elektrody spod skóry niż wrośnięte wewnątrz żył” — mówi kardiolog. Do tej grupy pacjentów należą np. chore z tzw. kardiomiopatią popołogową czy pacjenci z zapaleniem mięśnia sercowego.

To dopiero początki stosowania tej metody w Polsce. Dotychczas przeprowadzono zaledwie 13 takich zabiegów (6 w Łodzi, 2 w Zabrzu, 2 w Gdańsku, 3 w Warszawie). Niestety, jest to metoda nierefundowana i droga — klasyczny defibrylator kosztuje 10-15 tys. zł., natomiast podskórny 80 tys. zł.

Kamizelki defibrylujące do wypożyczenia

W nowych wytycznych europejskich dotyczących leczenia komorowych zaburzeń rytmu serca metodę tę umieszczono jako opcję do rozpatrzenia. „Nazywamy je koszulką z baterią, którą pacjent zakłada sobie pod ubranie. Chory nosi kamizelkę właściwie cały czas (zdejmuje jedynie do mycia), bo tylko wtedy jest zabezpieczony. Jeśli wystąpi u niego arytmia typu migotania komór czy częstoskurczu komorowego, to po kilkunastu sekundach otrzyma pomoc — jakby przyjechała do niego karetka. Dla niektórych to łatwiejsze do zaakceptowania rozwiązanie niż wszczepianie urządzenia do wewnątrz ciała” — wyjaśnia specjalista.

To jednak metoda do wykorzystania w ciągu kilku tygodni — w sam raz dla pacjentów z niską frakcją wyrzutową, wypisywanych ze szpitala po zawale serca. Po 6 tygodniach trzeba u takich chorych sprawdzić wartość frakcji wyrzutowej i zdecydować, czy nie ma wskazań do wszczepienia klasycznego defibrylatora. „Przez ten czas pacjent będzie jednak zabezpieczony. Wydaje się, że czasami lepiej zaproponować mu takie rozwiązanie na wyrost” — mówi dr Grabowski.

Jest to rozwiązanie bardzo popularne w Europie, szczególnie w Niemczech. W Polsce stosuje się go zaledwie w kilku ośrodkach elektroterapii, gdzie kamizelka wypożyczana jest na trzy miesiące w ramach badania klinicznego. Po tym czasie lekarze podejmują decyzję, czy wszczepiać defibrylator, czy nie. I najczęściej okazuje się, że nie ma takiej potrzeby.

„Są więc dwie korzyści: po pierwsze, pacjent jest zabezpieczony, a po drugie, unika zbędnego zabiegu. Zatem jest to metoda potencjalnie opłacalna dla płatnika, bo w tradycyjnym modelu postępowania u takiego pacjenta, 40 dni po zdarzeniu wszczepiono by defibrylator w obawie przed tym, co zdarzy się w ciągu najbliższych miesięcy. Metoda ma więc swoje uzasadnienie medyczne i ekonomiczne” — uważa kardiolog.

Rejestratory zdarzeń przydatne w diagnostyce

Wykorzystanie rejestratora zdarzeń jest szczególnie przydatne u pacjentów, u których z niejasnych przyczyn występują omdlenia czy utraty przytomności lub u których takie zdarzenia występują rzadko i trudno zarejestrować je przy użyciu holtera. Taki rejestrator implantowany pod skórę rejestruje rytm serca sekunda po sekundzie, a więc także w momencie wystąpienia epizodu. „Dzięki temu nie tylko możemy potwierdzić, że pacjent ma wskazania do wszczepienia stymulatora czy defibrylatora, bo np. wystąpiła asystolia, blok serca czy arytmia komorowa, ale także możemy powiedzieć: u tego pacjenta wszczepienie nie jest potrzebne, ponieważ ma on prawidłowy rytm serca. Wtedy należy szukać innej przyczyny omdleń — np. w padaczce, epizodzie niedokrwienia mózgu, zaburzeniach elektrolitowych czy hormonalnych” — podkreśla specjalista. Mimo że są analizy, które uzasadniają ekonomiczną opłacalność takiego postępowania, w Polsce metoda nie jest refundowana.

Telemonitoring może uratować życie chorego

Telemonitoring to zdalne kontrolowanie i monitorowanie różnych implantowanych pacjentom urządzeń służących do diagnozowania i leczenia zaburzeń rytmu serca. Metoda pozwala na rejestrowanie rytmu serca lub rozpoznawanie, że system działa nieprawidłowo. „Nadajnik, który pacjent dostaje do domu, daje możliwość natychmiastowej transmisji danych do systemu internetowego, dzięki czemu na odległość możemy sprawdzić, z jakim zjawiskiem mamy do czynienia. Jeżeli jest ono istotne klinicznie, możemy zalecić zwiększenie dawki leku, stwierdzić, że elektroda jest uszkodzona i wezwać pacjenta do szpitala albo zobaczyć, że w urządzeniu wystąpiło wyładowanie, ale zareagowało ono prawidłowo i uratowało choremu życie” — wyjaśnia dr Grabowski.

W Polsce monitorowaniem objętych jest ponad 3 tys. pacjentów. Za nadajniki, które kosztują od kilkuset do kilku tysięcy złotych, jak na razie szpital nie dostaje zwrotu pieniędzy, podobnie jak za konsultację zdalną (np. przez internet).