Groźne następstwa COVID-19: udary u 40-latków, większe ryzyko zatorów płucnych

Już 2-3 miesiące od początku pandemii pojawiły się doniesienia, że COVID-19 to nie tylko infekcja dróg oddechowych, ale także schorzenie ogólnoustrojowe, którego następstwem mogą być powikłania zakrzepowo-zatorowe. To zagrożenie dotyczy szczególnie pacjentów hospitalizowanych na oddziałach intensywnej terapii. Odsetek takich powikłań sięgał tam nawet 30-40 proc., pomimo zastosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej.

Natomiast na pozostałych oddziałach, gdzie leczeni byli chorzy z COVID-19, ale niebędący w stanie krytycznym, odsetek powikłań zakrzepowo-zatorowych wahał się w granicach od 2 do 6 proc.

– Dziś wiemy, że w przebiegu COVID-19 ryzyko zachorowania na zator tętnicy płucnej jest mniej więcej 9-krotnie większe niż w populacji ogólnej. Śmiertelność w wyniku takiego zatoru w grupie chorych zakażonych SARS-CoV-2 jest natomiast ponaddwukrotnie wyższa niż u pacjentów z zatorem płucnym bez COVID-19. Musimy również pamiętać, że zdarzają się także epizody zakrzepicy w mniej typowych lokalizacjach, np. zakrzepica zatok żylnych mózgu lub żył trzewnych. Badania wskazują, że najczęściej dochodzi do tego w pierwszych dwóch tygodniach od zachorowania na COVID-19 – zwraca uwagę dr hab. n. med. Bartosz Hudzik, prof. SUM ze Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu i Zakładu Profilaktyki Chorób Sercowo- Naczyniowych w Bytomiu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

Proces zakrzepowy o podłożu immunologicznym związany z COVID-19

W przebiegu COVID-19 może dojść do wielu zaburzeń w układzie hemostazy. Wynika to z różnych mechanizmów: uszkodzenia śródbłonka, aktywacji płytek, burzy cytokinowej, aktywacji układu dopełniacza.

– W COVID-19 zjawisko to nazywany immunotrombosis, czyli proces zakrzepowy o podłożu immunologicznym. To stan nadkrzepliwości u części pacjentów prowadzący do zakrzepicy. Jeżeli stan chorego jest ciężki, a zmiany w układzie hemostazy znaczne, może prowadzić do koagulopatii związanej z COVID-19 – wyjaśnia dr hab. Bartosz Hudzik.

Rozróżniane są trzy stadia koagulopatii, w zależności od wyników takich badań, jak stężenie D-dimerów, liczba płytek krwi, wskaźnik PT lub APTT, stężenie fibrynogenu.

– Najcięższe stadia koagulopatii związanej z COVID-19 przypominają nieco rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe. Przy czym ciężkość koagulopatii zwykle odpowiada ciężkości stanu klinicznego pacjenta. To się dzieje wewnątrzszpitalnie, ale musimy również pamiętać, że COVID- 19 to także choroba, która pomimo wyleczenia dotyka pacjentów w okresie po wypisie ze szpitala - zaznacza kardiolog.

Wyleczenie z COVID-19 nie zawsze oznacza koniec problemów

Większość pacjentów z COVID-19 zdrowieje w ciągu kilku tygodni. Zdarza się czasami, że objawy nie ustępują w pełni lub nawet po łagodnie przebiegającej chorobie pacjent tygodniami zgłasza różne dolegliwości. Jeżeli dolegliwości te utrzymują się od 4 do 12 tygodni po wyleczeniu ostrej fazy infekcji, u pacjenta stwierdza się tzw. podostry COVID lub przetrwały COVID. Natomiast jeżeli objawy utrzymują się powyżej 12 tygodni, mówi się o przewlekłym COVID-19 albo o zespole pocovidowym (ang. long-COVID lub post-COVID syndrome).

– Wydaje się, że powikłania zakrzepowo-zatorowe są również elementem tego zespołu. Badania wykazują, że 2,5 miesiąca po wypisie ze szpitala u 1/4 pacjentów stwierdza się podwyższone stężenie D-dimerów, a u 8 proc. jest ono wysokie, przekraczające 1000 ng/ml – przytacza wyniki jednego z badań dr hab. Bartosz Hudzik.

Najczęstsze manifestacje powikłań zakrzepowo-zatorowych po COVID-19

Najczęstszym objawem z zakresu układu hemostazy po hospitalizacji jest żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. Występuje zwykle w pierwszym miesiącu po wypisie, ale przypadki powikłań zakrzepowo-zatorowych w układzie żylnym zdarzają się nawet do 6. miesiąca od opuszczenia szpitala.

– Badania wskazują, że jednym z objawów zespołu post-COVID może być także zakrzepica w łożysku tętniczym. Okazuje się też, że udar mózgu częściej obserwowano u młodych pacjentów (mediana wieku to 41 lat), a mediana czasu od rozpoznania COVID-19 do wystąpienia tego powikłania to 54 dni. Pacjenci po COVID-19 mieli dwukrotnie większe ryzyko zachorowania na udar niedokrwienny mózgu w porównaniu do populacji ogólnej – mówi dr hab. Bartosz Hudzik.

Wytyczne w zakresie profilaktyki przeciwzakrzepowej po przechorowaniu COVID-19

Specjalista nie ma wątpliwości, że powikłania zakrzepowo-zatorowe są istotnym elementem zespołu post-COVID. Jak zatem chronić pacjentów narażonych na takie powikłania? Co mówią zalecenia dotyczące profilaktyki przeciwzakrzepowej?

– Jest bardzo niewiele zaleceń dotyczących profilaktyki przeciwzakrzepowej u pacjentów, którzy z powodu COVID-19 byli leczeni w warunkach ambulatoryjnych. Brakuje danych, u kogo prowadzić taką profilaktykę. Mamy natomiast dużo zaleceń dotyczących pacjentów hospitalizowanych na oddziałach ogólnych i na oddziałach intensywnej terapii. W tym przypadku przeważają zalecenia stosowania dawki profilaktycznej oraz pośredniej leków przeciwkrzepliwych. U pacjentów wysokiego ryzyka incydentów zakrzepowo-zatorowych sugeruje się stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej w dawce pośredniej - przedstawia rekomendacje kardiolog.

Kontynuując, nawiązuje do najnowszych wytycznych brytyjskiego National Institute for Health and Care Excellence (NICE) z marca 2021 r.

– Mówią one nawet, że można rozważać dawkę terapeutyczną, ale nie u pacjentów hospitalizowanych na OIT. Dla tych ostatnich zalecenia mówią o dawkach profilaktycznych lub pośrednich (gdy występują u nich czynniki związane z wysokim ryzykiem powikłań zakrzepowo- zatorowych). Eksperci nie zalecają natomiast rutynowej profilaktyki przeciwzakrzepowej po wypisie ze szpitala. Chociaż taką profilaktykę od 2 tyg. do 4 (lub nawet 6) tyg. po wypisie ze szpitala należy rozważyć, uwzględniając ryzyko krwawień u pacjentów z czynnikami podwyższonego ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej – przytacza zapisy zaleceń dr hab. Bartosz Hudzik.

Podobne stanowisko przygotowali eksperci Naczelnej Izby Lekarskiej w marcu tego roku. Na liście takich czynników znajdują się m.in.:

• zaawansowany wiek (>75 lat),
• choroba nowotworowa,
• incydenty żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w wywiadzie,
• rozpoznana trombofilia,
• przedłużone unieruchomienie (zwłaszcza przy wysokoprzepływowej tlenoterapii lub nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej albo wspomagania oddychania za pomocą respiratora),
• szybko rosnące stężenie D-dimerów, np. o 1000 ng/ml/dobę.

Zastosowanie leków przeciwkrzepliwych u pacjentów z COVID-19: badania są w toku

Obecnie toczy się kilkadziesiąt randomizowanych badań klinicznych w różnych populacjach pacjentów, w których oceniane są zarówno leki przeciwkrzepliwe, jak i leki przeciwpłytkowe.

– Na ostateczne wyniki musimy jeszcze poczekać, natomiast pierwsze wnioski już są. Na przykład w badaniu ACTION stosowano terapeutyczną antykoagulację u pacjentów hospitalizowanych z powodu COVID-19 i mających podwyższone stężenie D-dimerów. Okazało się, że stosowanie rywaroksabanu w dawce terapeutycznej u pacjentów w stanie stabilnym i heparyny drobnocząsteczkowej u pacjentów niestabilnych nie przynosiło redukcji incydentów żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, natomiast było związane ze zwiększonym ryzykiem krwawienia - relacjonuje specjalista.

Z kolei miesiąc temu na łamach „The New England Journal of Medicine”, jak informuje kardiolog, opublikowano w dwóch artykułach wyniki badań klinicznych REMAP-CAP, ACTIV-4a i ATTACC, prowadzonych w dwóch różnych populacjach pacjentów.

– W populacji pacjentów krytycznie chorych, hospitalizowanych na OIT, badanie było przerwane w grudniu 2020 r. z powodu nieskuteczności terapii. Natomiast w grupie pacjentów niekrytycznie chorych badanie zostało przerwane w styczniu 2021 r. z powodu przewagi stosowania antykoagulacji w dawce terapeutycznej w stosunku do dawki profilaktycznej – streszcza wyniki badań dr hab. Bartosz Hudzik.

Podczas kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego ogłoszono wyniki badania MICHELLE, które dotyczyło profilaktyki przeciwzakrzepowej u pacjentów wypisywanych ze szpitala po COVID-19. Ocenianym lekiem przeciwkrzepliwym był rywaroksaban.

– U pacjentów, którzy mieli wyjściowo podwyższone ryzyko zakrzepowo-zatorowe (powyżej 4 punktów w zmodyfikowanej skali IMPROVE VTE lub 2-3 punkty w tej skali z towarzyszącym stężeniem D-dimerów powyżej 1000 ng/ml), stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej wiązało się ze zmniejszeniem częstości występowania powikłań zakrzepowo-zatorowych. Musimy jednak poczekać na opublikowanie pełnych wyników tego badania – dodaje kardiolog.

Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych w związku z COVID-19: konieczna jest wzmożona czujność

Specjaliści nie mają wątpliwości, że COVID-19 jest związany ze zwiększonym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych, szczególnie u pacjentów z ciężkim przebiegiem zakażenia i hospitalizowanych na oddziałach intensywnej terapii.

– U pacjentów z COVID-19, którzy są przyjmowani do szpitala w ramach szpitalnych oddziałów ratunkowych, należy oznaczyć wyjściowe stężenie D-dimerów i fibrynogenu, czas protrombinowy, APTT oraz liczbę płytek krwi. Musimy również pamiętać, że zaburzenia w zakresie układu hemostazy ulegają nasileniu wraz z ciężkością choroby. W celu monitorowania parametrów hemostazy należy oznaczać ponownie wcześniej wymienione parametry. Na pewno stosujemy profilaktykę przeciwzakrzepową, choć trwają dyskusje dotyczące odpowiedniej dawki (profilaktyczna, pośrednia czy terapeutyczna) – podsumowuje ekspert.

PRZECZYTAJ TAKŻE:

Long-COVID: WHO podaje oficjalną definicję

Post-COVID: na jakie objawy powinni zwracać uwagę ozdrowieńcy