Groźba nagłego zgonu sercowego

Czy zagrożenie nagłym zgonem sercowym możemy zmniejszyć lekami?

prof. Mirosław Dłużniewski:

Odpowiadając wprost na to pytanie, należy stwierdzić, że zdecydowanie TAK. Mówiąc o zagrożeniu nagłym zgonem sercowym (NZS), musimy jednak sprecyzować, kogo to zagrożenie dotyczy i z jakiego rodzaju prewencją NZS mamy do czynienia.
Prewencja pierwotna dotyczy "zapobiegania wystąpieniu groźnej dla życia arytmii u chorych, u których potencjalnie śmiertelna arytmia jeszcze nie wystąpiła, ale którzy mają wysokie ryzyko jej występowania". Klasycznym przykładem takich chorych są osoby po zawale serca (ZS), ostrym zespole wieńcowym (OZW) z uszkodzoną lewą komorą, zaburzeniami kurczliwości mięśnia sercowego, bez lub z objawami niewydolności serca.

Jeżeli ryzyko NZS, np. wśród osób "chodzących po ulicy", określamy jako duże, bo jest to jedna osoba na 1000 rocznie - to w grupie chorych po ZS może dochodzić do 50/1000/rok.
Trzeba w tym miejscu bardzo wyraźnie powiedzieć, że większość czynników ryzyka NZS jest taka sama jak choroby wieńcowej (podeszły wiek, płeć męska, wywiad rodzinny, podwyższony cholesterol LDL, obniżony cholesterol HDL, palenie papierosów, cukrzyca). Dyskutowane są czynniki ryzyka "swoiste" dla NZS, takie jak: przyspieszony rytm serca, nadużywanie alkoholu. Musimy także pamiętać o wrodzonych anomaliach genetycznych skutkujących groźnymi arytmiami.

W skali społecznej najlepszą metodą na zmniejszenie zagrożenia NZS jest zmniejszenie zapadalności na chorobę wieńcową, zawał serca, nadciśnienie, cukrzycę itd. W realizacji tego celu na pewno skuteczna jest zmiana stylu życia: ruch, dieta uwzględniająca elementy diety śródziemnomorskiej i ryby morskie, stała kontrola ciśnienia tętniczego krwi i masy ciała.

U osób z licznymi czynnikami ryzyka lub - co istotne - już chorych na chorobę niedokrwienną serca, po ZS, po OZW skuteczne jest także stosowanie leków, by nie doszło do groźnych arytmii serca. Tu warto zaznaczyć, że będą to leki nie antyarytmiczne, lecz przeciwarytmiczne.

- Na pierwszym miejscu wymienię beta-blokery, które od lat potwierdzają swój wpływ na zmniejszenie ryzyka NZS, zwłaszcza u chorych po ZS, z uszkodzoną lewą komorą, z objawami niewydolności serca. Jak wynika z badań, zmniejszają one zagrożenie od 30 do prawie 50 proc.
Jest też coraz więcej dowodów, że zwolnienie czynności serca jest tu kluczowym mechanizmem, wpływającym na poprawę frakcji wyrzutowej (EF). Zbieramy dowody, czy rytmem optymalnym dla naszych chorych powinno być mniej niż 70 uderzeń serca na minutę, a może < 60/min, przy dobrej tolerancji rytmu i leku przez chorego. Mamy oczywiście preparaty, które udowodniły swoją skuteczność, ale być może najważniejsze jest to, by chorzy otrzymywali beta-bloker, który zwalnia rytm i jest przez nich dobrze tolerowany.

- Stabilną pozycję w zmniejszaniu zagrożenia NZS mają inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE-I), które powinny być stosowane u osób zagrożonych (nadciśnienie, cukrzyca, choroba wieńcowa) lub już z uszkodzeniem serca jak najwcześniej i w dawkach optymalnych dla danego pacjenta.

- Blokada układu R-A-A za pomocą ACE-I wydaje się jednak niewystarczająca. Wiemy też, że stężenia angiotensyny II i aldosteronu już po 2-3 miesiącach wracają do wartości sprzed stosowania leku. Do tego należy dodać, że są dowody na to, iż chorzy, zwłaszcza z wysokim stężeniem aldosteronu, rokują gorzej. Stąd bardzo oczekiwana przez lekarzy praktyków okazała się potwierdzona skuteczność antagonistów aldosteronu w zmniejszeniu śmiertelności i nagłych zgonów sercowych u chorych z niewydolnością serca i po zawale serca z obniżoną wyraźnie EF i objawami NS.
O skuteczności spironolaktonu wiedzieliśmy już dawno, ale objawy uboczne związane z zaburzeniami hormonalnymi (np. ginekomastia) ograniczały jego stosowanie. Natomiast eplerenon - stosunkowo nowy, ale dobrze już poznany lek - okazał się zadziwiająco skuteczny w ograniczaniu NZS, i to już po miesiącu stosowania u chorych po zawale serca z uszkodzoną lewą komorą. Czekamy na następne badania i szybką refundację leku chociaż dla tej określonej grupy chorych.

- Trzeba jeszcze wspomnieć o stosowaniu kwasów omega-3, zwłaszcza estrów etylowych testowanych w badaniu GISSI-Prevenzione i GISSI-HF - dawka 1,0 g kwasów w tym pierwszym badaniu zmniejszyła zagrożenie NZS o połowę!

Prewencja wtórna dotyczy osób, które "przebyły i przeżyły (!) nagłe zatrzymanie krążenia lub groźną arytmię - zwykle częstoskurcz komorowy z utratą przytomności lub znacznym spadkiem ciśnienia".
Tu nie ma wątpliwości, że skuteczną metodą jest wszczepienie kardiowertera-defibrylatora, który znacznej grupie chorych ratuje życie. Trzeba jednak dodać, że także w tej grupie bardzo ważne jest stosowanie optymalnej terapii, która zmniejsza ryzyko arytmii i liczbę potencjalnych defibrylacji. Ma to istotne znaczenie, bowiem w grupie chorych po wyładowaniach defibrylatora częściej rozwijają się objawy niewydolności serca ze wzrostem śmiertelności; chorzy ci mają także problemy z uświadomieniem sobie wagi zagrożenia i wymagają bardzo przemyślanej psychoterapii. To istotna uwaga, bo również w grupie określonej jako prewencja pierwotna coraz częściej wszczepiamy te i inne urządzenia elektryczne.