Dr Woroń: skuteczna terapia bólu w RZS powinna być „szyta na miarę”

Puls Medycyny: Jak istotnym problemem w chorobach reumatycznych są dolegliwości bólowe?

Dr hab. Jarosław Woroń: Dolegliwości bólowe w przebiegu chorób reumatycznych o podłożu zapalnym są jednym z podstawowych objawów manifestowanych przez tę grupę pacjentów, stanowią więc bardzo istotny problem kliniczny w praktyce każdego reumatologa. Na szczęście, dziś coraz bardziej ugruntowane jest słuszne przekonanie, że ból to dolegliwość, którą bezwzględnie należy leczyć. W 2022 r. Polskie Towarzystwo Badania Bólu wspólnie z Rzecznikiem Praw Pacjenta oraz Fundacją Eksperci dla Zdrowia zainaugurowało kampanię społeczną „Nie musi boleć”, której podstawowym celem jest zwrócenie uwagi na problem bólu jako wyzwania stojącego przed szeroko pojętym zdrowiem publicznym. Szacuje się, że nawet ponad 8,5 mln osób w Polsce jest zagrożonych inwalidyzacją z powodu przewlekłych dolegliwości bólowych.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Jak minimalizować następstwa złamań osteoporotycznych

Czym więc może skutkować bagatelizowanie bólu lub jego nieefektywna farmakoterapia, szczególnie u pacjentów z potwierdzoną chorobą o podłożu zapalnym?

Nieprawidłowo leczone dolegliwości bólowe stanowią czynnik ryzyka współchorobowości, ale warto podkreślić, że to dwukierunkowa zależność. Ze względu na swoją charakterystykę ból zapalny bywa dla pacjentów szczególnie dolegliwy nocą, znacząco pogarszając ich jakość snu. Jeśli wówczas nie dojdzie do prawidłowej interwencji farmakologicznej, może to skutkować rozwojem bezsenności. W takich wypadkach pacjent, szukając ulgi i poprawy jakości snu, często sięga po leki nasenne, z których część — wpływając na funkcjonowanie układu GABA-ergicznego — nasila dolegliwości bólowe. Pacjent wpada tym samym w błędne koło bólu i niskiej jakości snu.

Ponadto bezsenność koreluje ze znacząco podwyższonym ryzykiem rozwoju zaburzeń depresyjnych, dlatego właśnie tak wielu chorych z bólem zapalnym to jednocześnie pacjenci cierpiący na bezsenność oraz zaburzenia lękowe i depresyjne.

Skuteczna i bezpieczna farmakoterapia bólu polega przede wszystkim na świadomym doborze leków odpowiadających indywidualnym potrzebom danego pacjenta. Decyzja o doborze leku powinna więc być oparta na ocenie tego, z jakim rodzajem bólu mamy do czynienia, jaki jest jego patomechanizm, lokalizacja oraz natężenie. Jednym z najczęstszych błędów popełnianych przez lekarzy ordynujących farmakoterapię bólu jest zastosowanie analgetyku niezgodnego z patomechanizmem bólu i lokalizacją dolegliwości.

Bardzo dobrym przykładem takiego błędnego postępowania jest stosowanie w przebiegu bólu o charakterze zapalnym lub trzewnym paracetamolu, a więc leku o działaniu przeciwgorączkowym, ale już nie przeciwzapalnym. Zgodnie z jego mechanizmem działania, efekt paracetamolu będzie koncentrował się w ośrodkowym, a nie obwodowym układzie nerwowym. Jego włączenie będzie skutkowało odcięciem percepcji bólu, nie zmniejszy jednak stymulacji receptorów obwodowych.

Nieprawidłowe zastosowanie paracetamolu będzie więc wprost prowadziło do efektu prosensytyzującego i prohiperalgezującego. Jedną z konsekwencji może być w takim wypadku rozwój chronifkacji bólu oraz zmiany charakteru dolegliwości na mieszany. Obok bólu pacjent odczuwa wtedy również np. pieczenie, mrowienie, zaburzenia czucia.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Duże zmiany NFZ w świadczeniach. Chodzi o diagnozowanie chorób reumatologicznych

Niewłaściwie leczony ból inwalidyzuje, ponieważ ma działanie neurotoksyczne. W przypadku nieleczonego lub nieprawidłowo leczonego bólu dochodzi do zmian w zakresie funkcjonowania pacjenta i percepcji dolegliwości, a także do uszkodzeń obwodowego układu nerwowego, co z kolei może prowadzić do rozwoju sensytyzacji. Zjawisko to charakteryzuje się zwiększoną wrażliwością i podatnością nocyceptorów na stymulację bólową, co zwiększa subiektywne odczuwanie bólu przez pacjenta i przysparza mu dodatkowych cierpień.

Nieprawidłowe dobranie analgetyków może również skutkować chronifikacją dolegliwości bólowych, a więc obniżeniem progu bólowego i ich utrwaleniem. Bardzo niekorzystnym zjawiskiem jest także zmiana fenotypu bólu w kierunku komponenty neuropatycznej. Obecnie nie dysponujemy bowiem lekami, które pozwoliłyby skutecznie wyleczyć dolegliwości o tym charakterze.

Jakie leki stanowią podstawę leczenia bólu w przebiegu chorób reumatycznych, np. reumatoidalnego zapalenia stawów?

Nadrzędna zasada leczenia bólu mówi: dolegliwości bólowe lecz tam, gdzie one powstają. Dolegliwości bólowe w przebiegu schorzeń reumatycznych, np. reumatoidalnego zapalenia stawów, mają charakter bólu receptorowego o typie zapalnym. Stąd spośród analgetyków wykorzystywanych w ich terapii lekami pierwszego wyboru będą niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), które mogą być w sposób bezpieczny kojarzone w ramach schematu farmakoterapii z klasycznymi lekami modyfikującymi przebieg choroby oraz glikokortykosteroidami.

Warto też pamiętać, że NLPZ mogą być z powodzeniem kojarzone z pozostałymi lekami stosowanymi przez reumatologów, włączanymi w sytuacji, gdy komponenta bólu jest nie tylko zapalna, ale ma również inny charakter, np. neuropatyczny lub nocyplastyczny. W kontekście długofalowych skutków zdrowotnych pandemii COVID-19 warto zwrócić uwagę na ból nocyplastyczny, który stwierdzamy w przypadku, gdy ośrodkowy układ nerwowy w sposób nieprawidłowy wzmacnia dolegliwości bólowe odczuwane przez pacjenta.

Prawidłowa farmakoterapia bólu powinna cechować się multimodalnością, a więc uwzględniać zarówno rodzaj i patomechanizm odczuwanych przez chorego dolegliwości, jak i pozostałe czynniki wpływające na jego percepcję. W przypadku sięgnięcia po NLPZ-ty musimy pamiętać, że leków tych nie dotyczy tzw. efekt klasy. Dlatego właśnie tak ważne jest, aby prawidłowo dobrać NLPZ do charakteru bólu. Warto pamiętać, że multimodalność polega nie tylko na kojarzeniu różnych preparatów, ale też potencjalizowaniu dawki.

W jaki sposób wobec tego dobrać danemu pacjentowi skuteczny i bezpieczny dla niego NLPZ?

Dla prawidłowego wyboru farmakoterapii najbardziej kluczowe są rodzaj i przebieg choroby podstawowej oraz czynniki rezydualne, takie jak wiek pacjenta, jego masa ciała i ewentualna współchorobowość, która może w znaczącym stopniu wpłynąć na percepcję bólu. Bardzo istotnym elementem, o jakim należy pamiętać jest objętość dystrybucji.

Przykładowo, jeśli lek ma przynieść efekt terapeutyczny, czyli dotrzeć do receptora wywołującego ból, a pacjent dodatkowo cierpi na otyłość, to parametr objętości dystrybucji będzie miał istotne znaczenie dla redukcji dolegliwości. Bardzo ważne pozostaje dobranie leku o długości działania odpowiadającej charakterystyce bólu. Na przykład, jeśli pacjent zgłasza nam, że ból, choć nie utrudnia mu zaśnięcia, to jednak budzi go w środku nocy, co znacząco obniża jakość snu, powinniśmy dobrać preparat o takiej długości działania, która zminimalizowałaby ryzyko wybudzania chorego.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Uwaga na zmiany skórne w procesie diagnostyki układowych chorób tkanki łącznej

W prawidłowej farmakoterapii bólu absolutnie nie możemy lekceważyć problemu bezsenności oraz zaburzeń lękowych i depresyjnych. Tym bardziej, że przyjmowane przewlekle benzodiazepiny przyczyniają się do nawet kilkukrotnego zwiększenia ryzyka chronifikacji bólu.

Im większy udział w bólu będzie miała komponenta zapalna, tym większa u danego pacjenta aktywacja cyklooksygenazy 2. Wówczas zasadny będzie wybór leków hamujących ten proces, a więc np. tych z grupy koksybów. W sytuacji stwierdzenia bólu przewlekłego celem farmakoterapii powinno być wykorzystanie pozacyklooksygenazowych mechanizmów działania NLPZ. Chodzi o wybór takich leków, które poza zahamowaniem syntezy prostaglandyn wpłyną na wiele innych czynników rzutujących na percepcję bólu.

Kolejna zasada, o jakiej bezwzględnie należy pamiętać, to rekomendacja zalecająca kojarzenie systemowych niesteroidowych leków przeciwzapalnych z tymi działającymi miejscowo. Ta druga kategoria leków cechuje się nie tylko działaniem przeciwbólowym, ale także szeregiem innych korzystnych właściwości, takich jak silny efekt antysensytyzacyjny. Ich zastosowanie w sposób istotny zmniejszy więc ryzyko wystąpienia chronifikacji bólu.

Co więcej, w przypadku bólu o podłożu zapalnym warto do schematu farmakoterapii dołączyć leki przeciwzapalne spoza grupy NLPZ.

Jakimi działaniami niepożądanymi są obarczone leki z tej kategorii? Czy można wskazać kilka leków, które w porównaniu z innymi NLPZ charakteryzują się wyraźnie lepszym profilem skuteczności i bezpieczeństwa?

Chciałbym podkreślić, że wszystkie leki dostępne obecnie na rynku charakteryzują się pozytywnym stosunkiem jakości i skuteczności do ryzyka działań niepożądanych. Najważniejsze jest prawidłowe dobranie farmakoterapii do indywidualnych potrzeb pacjenta z uwzględnieniem ewentualnych interakcji lekowych pomiędzy wybranym NPLZ-em a np. stosowanymi przez chorego innymi lekami lub suplementami. Wybór ten powinna poprzedzić również ocena ryzyka potencjalnych działań niepożądanych, którego całkowite wyeliminowanie nie jest przecież możliwe.

Nadzór nad bezpieczeństwem farmakoterapii bólu powinien być stałym elementem monitorowania procesu leczenia. Należy uczulić pacjenta, by ostrożnie i wyłącznie pod kontrolą lekarza zażywał leki OTC, a szczególnie suplementy. Szkodliwe interakcje lekowe znacznie podnoszą ryzyko powikłań, takich jak uszkodzenie nerek czy wątroby lub działania niepożądane ze strony górnego odcinka układu pokarmowego. W tym miejscu chciałbym podkreślić, że nie zawsze farmakoterapii z wykorzystaniem NLPZ musi towarzyszyć włączenie leków z grupy inhibitorów pompy protonowej.